# 因及時介入行動，使原本可能導致的意外未真正發生，屬於下列何種病人安全事件？

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> language: zh-TW  
> subject: 基本護理學（包括護理原理、護理技術）與護理行政

## 題目

因及時介入行動，使原本可能導致的意外未真正發生，屬於下列何種病人安全事件？

## 選項

1. 警訊事件（sentinel event）
2. 意外事件（accident）
3. 跡近錯失（near miss） **✔ 正確答案**
4. 醫療不良事件（medical adverse event）

**正確答案: 3**

## 解析

跡近錯失指錯誤已發生，但在造成病人傷害前因及時介入而被攔截，意外並未真正發生。

## 深入解析

病人安全事件分類：從定義到臨床判斷

在病人安全管理的領域中，正確地將事件分類是進行根本原因分析與建立預防策略的第一步。本題的核心在於區分「跡近錯失（near miss）」與其他不良事件的關鍵差異：介入行動的即時性與是否造成病人實際傷害。

選項逐一釐清

*   警訊事件（sentinel event）：指的是發生非預期的死亡或永久性功能喪失等嚴重後果的事件。這類事件的重點在於已造成「嚴重、不可逆的傷害」，與題幹所述「意外未真正發生」完全相反。

*   意外事件（accident）：泛指非計畫中且導致人員傷害或財物損失的事件。在醫療情境下，當它被歸類為病人安全事件時，通常意味著傷害已經發生，只是嚴重程度可能不及警訊事件。題幹強調傷害被即時攔截，因此不屬於此類。

*   跡近錯失（near miss）：根據世界衛生組織（WHO）的定義架構，這類事件的核心特徵是「錯誤（error）」已經發生，但在觸及病人之前或造成傷害之前，就因為即時的攔截行動或機率性因素而被阻止，病人最終並未受到任何傷害 [4]。這完全符合題幹「因及時介入行動，使原本可能導致的意外未真正發生」的描述。跡近錯失的價值在於，它能在病人受到傷害前就揭露系統的脆弱點，是極為珍貴的免費學習機會 [1, 3]。

*   醫療不良事件（medical adverse event）：指因醫療處置而非病人本身的疾病，導致病人受到傷害的事件。傷害的發生是其定義的必要條件，可能源於可預防的錯誤或不可預防的併發症。由於題幹已明確表示「意外未真正發生」，因此不屬於此分類。

臨床推理與實例應用

要正確回答此題，可以運用一個簡單的決策流程：先判斷「錯誤是否發生」，再判斷「病人是否受到傷害」。

1.  錯誤已發生：護理師在給藥前發現醫囑劑量有誤，準備過程中即時攔截，未將藥物給予病人。此為跡近錯失 [3]。

2.  錯誤已發生，且病人受到傷害：護理師執行了錯誤劑量的醫囑，導致病人血壓驟降。此為醫療不良事件。

3.  錯誤未發生，但病人產生非預期傷害：病人按標準療程使用已知有特定副作用的藥物後，出現該副作用。此亦歸類為不良事件，但可能屬於非可預防之併發症。

在非開刀房麻醉（NORA）等高風險場域的研究也指出，跡近錯失的發生率遠高於實際的不良事件，但往往未被充分通報與記錄 [2]。因此，建立非懲罰性的跡近錯失通報文化，並對通報內容進行結構化分析，是從系統層面提升病人安全的關鍵策略 [1, 4]。參考文獻（論文來源）

- [2]An Exploration of "Near-Miss" Events in Non-Operating Room Anesthesia Locations.研究論文這篇研究探討非開刀房麻醉地點的「虛驚事件」，有助於護理人員了解潛在風險並提升病人安全。Khan R, Sun KJ, Zuraek A, Zhang L, Leung J. (2026) · DOI: 10.1213/ane.0000000000008131

- [3]A retrospective descriptive study on the early identification of near-miss events in nursing.研究論文這篇回溯研究分析護理虛驚事件的通報現況，提供早期辨識策略以優化病人安全管理。Ma Y, Pu J, Wang M, Li X, Huang H. (2026) · DOI: 10.1186/s12913-026-14120-1

- [4]Exploring the Accuracy of Near-miss Reporting: A Mixed-methods Study.研究論文這篇混合方法研究檢視虛驚事件通報的準確性，提醒護理人員正確分類以利病人安全改善。Alfayez A, Alfayez A, Aljabri D, Althumairi A, Alfaraj E, Alkwaiti A, Alanzi T. (2026) · DOI: 10.1097/pts.0000000000001463

## 臨床情境

臨床實務指引：跡近錯失的辨識與通報

跡近錯失是病人安全管理的珍貴學習機會，因其在傷害發生前即揭露系統脆弱點。建立非懲罰性通報文化，並進行結構化分析，能有效預防未來不良事件。

事件分類決策流程

第一步：錯誤是否發生？

是 → 進入第二步
否 → 非錯誤事件，可能為非預期併發症

第二步：病人是否受到傷害？

否，因及時攔截未觸及病人 → 跡近錯失
是，已造成傷害 → 醫療不良事件

臨床常見跡近錯失情境

- 給藥前核對發現醫囑劑量錯誤，攔截未執行。

- 輸血前雙人核對發現血袋與病人身分不符，即時中止。

- 手術劃刀前執行暫停確認，發現部位標記錯誤。

- 病人跌倒高風險個案，於起身前即被協助並安置妥當。

通報與分析重點

通報時應記錄攔截的錯誤類型、攔截時機點、潛在傷害嚴重度及系統失效環節。分析時聚焦於為何錯誤會發生，以及攔截屏障為何有效或失效，而非歸咎個人。

## 重要概念

- **跡近錯失** — 錯誤已發生，但在觸及病人或造成傷害前被即時攔截，病人未受任何傷害的事件，是系統改善的珍貴機會。
- **警訊事件** — 發生非預期死亡或永久性功能喪失等嚴重、不可逆傷害的病人安全事件，須立即啟動根本原因分析。
- **醫療不良事件** — 因醫療處置而非病人本身疾病導致傷害的事件，傷害為其必要條件，可能可預防或不可預防。

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