# 有關出院計畫的敘述，下列何者正確？①以病人為中心來制定計畫內容，以確保持續性照護 ②於醫師開立出院醫囑當天開始執行 ③需避免病人或家屬直接執行傷口照護，以防再度感染 ④由病人、照護者、醫師、護理師及其他醫療團隊共同擬訂

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> language: zh-TW  
> subject: 基本護理學（包括護理原理、護理技術）與護理行政

## 題目

有關出院計畫的敘述，下列何者正確？①以病人為中心來制定計畫內容，以確保持續性照護 ②於醫師開立出院醫囑當天開始執行 ③需避免病人或家屬直接執行傷口照護，以防再度感染 ④由病人、照護者、醫師、護理師及其他醫療團隊共同擬訂

## 選項

1. ①②
2. ①④ **✔ 正確答案**
3. ②③
4. ③④

**正確答案: 2**

## 解析

出院計畫應以病人為中心，由跨團隊與病人及家屬共同擬定，以確保照護連續性。

## 深入解析

出院計畫的核心精神與啟動時機

出院計畫（Discharge Planning）是持續性照護（Continuity of Care）的關鍵環節，其目的在於確保病人從急性醫療環境順利轉銜至社區或居家時，仍能獲得適切且不中斷的健康照護。根據實證，一個結構化的出院準備過程能有效降低非計畫性再住院的風險，這正是其核心價值所在。

選項逐一剖析

① 以病人為中心來制定計畫內容，以確保持續性照護

此敘述正確。出院計畫的本質即是以病人為中心的跨團隊照護模式。計畫的擬定必須考量病人的生理、心理、社會及靈性需求，並以其價值觀與偏好為導向，才能制定出個別化且可行的後續照護方案，達成無縫接軌的持續性照護。研究指出，改善出院期間的照護品質，正是為了降低可避免的再住院率，而這一切的根本都必須回歸到以病人為中心的計畫擬定 [2]。

② 於醫師開立出院醫囑當天開始執行

此敘述錯誤。出院計畫絕非在病人即將離院時才倉促啟動。它是一個前瞻性的過程，理想上應在病人入院後經急性期處理、病情穩定時即開始評估與介入。若等到出院當天才開始，將無法充分評估病人的後續照護需求、安排所需的社區資源或完成照顧者的教育訓練，極可能導致出院失敗或短期內再入院。文獻中強調的「改善出院期間的照護」與「結構化的轉銜計畫」，其前提即是擁有充足的準備時間 [2]。

③ 需避免病人或家屬直接執行傷口照護，以防再度感染

此敘述錯誤。出院計畫的重點之一即是賦能病人及家屬，使其具備自我照護的能力。對於有傷口的病人，護理師應在住院期間即開始提供結構化的傷口照護教育與回覆示教，讓主要照顧者（家屬）或病人本身在返家前能正確且熟練地執行換藥技術。刻意避免病人或家屬參與，反而會導致返家後照護中斷，增加感染風險。研究也強調，照顧者的支持與教育是術後恢復的重要環節，但常因缺乏結構而成效不彰，因此更需要積極納入，而非規避 [1]。

④ 由病人、照護者、醫師、護理師及其他醫療團隊共同擬訂

此敘述正確。出院計畫是跨領域團隊合作的具體實踐。團隊成員除了醫師與護理師外，根據病人需求還可能包括物理治療師、職能治療師、營養師、社工師、呼吸治療師等。更重要的是，病人及其主要照護者是團隊中不可或缺的核心成員，他們的參與和共識是計畫能否成功執行的關鍵。文獻中提及的「以家庭為基礎的互動式介入」正是體現了將病人及家屬納入照護計畫核心的概念 [1]。

綜合判斷

綜上所述，選項①和④為正確敘述。出院計畫必須是早期啟動、以病人為中心、跨團隊協作且積極賦能病人與家屬的過程，其最終目標是確保照護的連續性，並透過完善的轉銜準備，減少可避免的再住院與急診使用 [1, 2]。參考文獻（論文來源）

- [1]From Hospital to Home: Enhancing Family Support with MIGYN (Mitra Interaktif Ginekologi), an AI-Based Discharge Planning Chatbot.研究論文探討AI聊天機器人MIGYN如何協助婦科術後病人返家，強化家屬支持與出院準備。Maryati I, Ermiati E, Natasya W, Hasanah A, Irmala N, Susanti S, Atikah A, Yulianti DEF, Abdullah KL. (2026) · DOI: 10.2147/jmdh.s588471

- [2]Hospital@Home: improving discharge management and reducing the risk of rehospitalizations in multimorbid Patients - Protocol for a randomized clinical trial.隨機對照試驗／臨床試驗本試驗評估量身打造的出院過渡計畫，能否降低多重慢性病患30天內再住院的風險。Brennecke F, Neurauter S, Werner M, Hardmeier S, Bäbler B, Rutishauser J, Alfare L, Reeve K, Prummer M, Ballmer F, Garzetti V, Beer JH, Brown S, Wertli MM. (2026) · DOI: 10.1186/s13063-026-09614-6

## 臨床情境

臨床情境

王先生，72歲，因左側髖關節置換術後第三天，傷口癒合良好，生命徵象穩定。今日醫師查房後預計明日出院。你是他的主護護理師，正在擬定出院計畫。

王先生與太太同住，太太是主要照顧者。王先生對於返家後如何上下樓梯及沐浴感到擔憂，太太則對換藥技術沒有信心。

實務操作指引

- **啟動時機與評估：**出院計畫並非在出院當天才開始。應在病人入院後、急性問題穩定時即啟動。針對王先生，術後第一天就應開始評估其居家環境、主要照顧者能力及返家後的潛在需求。

- **以病人為中心的目標設定：**與王先生及太太共同討論返家後最困擾的問題，例如上下樓梯技巧、沐浴安全及傷口照護。計畫內容必須符合他們的價值觀與實際生活需求，而非僅由醫護人員單方面決定。

- **跨團隊協作與分工：**

- **護理師：**負責傷口照護教育與回覆示教，確認太太能正確執行換藥，並提供傷口感染徵兆的衛教單張。

- **物理治療師：**教導正確使用輔具上下樓梯，進行階梯訓練，並評估居家環境是否需要無障礙設施。

- **職能治療師：**指導沐浴、如廁等日常生活活動的安全技巧，必要時建議使用沐浴椅或扶手。

- **社工師：**若評估有經濟困難或需長期照護資源，協助連結相關社會福利或長照2.0服務。

- **賦能病人與照顧者：**讓太太在住院期間實際執行換藥至少2-3次，由護理師在旁指導，直到技術正確熟練。切勿因擔心感染而禁止家屬操作，這會導致返家後照護中斷。

- **確認理解與回饋：**出院當天，使用「回覆示教」方式，請王先生和太太用自己的話說出傷口照護重點、復健注意事項、回診時間及緊急狀況處理。確認所有疑問都已釐清後，再讓病人離院。

## 重要概念

- **出院計畫** — 為確保病人從急性醫療機構順利轉銜至社區或居家照護，所制定的連續性、個別化照護方案。
- **持續性照護** — 透過協調與連結不同照護場域，使病人獲得不中斷、無縫接軌的健康照護服務。
- **跨團隊合作** — 由醫師、護理師、物理治療師、社工師等多種專業人員，與病人及家屬共同協作的工作模式。
- **病人賦能** — 透過教育與支持，提升病人及家屬自我照護的知識、技能與信心，使其能主動管理健康。

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