# 下列那一種慢性病個案最需持續管理？

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> language: zh-TW  
> subject: 精神科與社區衛生護理學

## 題目

下列那一種慢性病個案最需持續管理？

## 選項

1. 血糖於連續三次訪視皆在正常值的第二型糖尿病人
2. 每日家屬都能監督服藥與測量血壓的高血壓病人
3. 血糖不穩又不遵從服藥的糖尿病病人 **✔ 正確答案**
4. 已完成治療的乳癌病人

**正確答案: 3**

## 解析

血糖不穩且不遵從服藥的糖尿病病人，因疾病控制差且有急性併發症風險，最需優先持續管理。

## 深入解析

本題核心觀念

本題旨在測驗慢性病個案管理的優先順序判斷，核心關鍵在於辨識疾病控制不穩定（Unstable Disease Control）與服藥遵從性不佳（Medication Non-adherence）所帶來的立即性健康風險。在有限資源下，護理師應優先介入高風險、控制不佳的個案。

選項逐一剖析

選項 1：血糖於連續三次訪視皆在正常值的第二型糖尿病人

此個案的生理指標顯示血糖控制穩定且持續達標，屬於低風險族群。雖然仍需規律追蹤，但相較於控制不佳者，其併發症風險較低，無需立即進行密集的個案管理介入。

選項 2：每日家屬都能監督服藥與測量血壓的高血壓病人

此個案具備良好的社會支持系統（Social Support System），且家屬能有效協助監督用藥與生理數值監測。這類個案擁有正向的自我管理外部資源，疾病惡化的風險相對受控，持續管理的急迫性低於不遵從醫囑的個案。

選項 3：血糖不穩又不遵從服藥的糖尿病病人（正確答案）

此個案同時存在兩個高風險因子：血糖控制不穩定（Unstable Glycemic Control）與服藥不遵從（Medication Non-adherence）。根據參考文獻，不遵從醫囑是導致血糖控制不佳、引發急性與慢性併發症的核心障礙 [1, 2]。這類個案若未即時介入，極可能因高血糖急症（如糖尿病酮酸中毒、高滲透壓高血糖狀態）或加速的大小血管病變而反覆入院，是所有選項中健康風險最高、最需優先進行持續管理與行為改變介入的對象。

選項 4：已完成治療的乳癌病人

此個案已完成主要治療療程，目前處於定期追蹤階段。雖然需要長期監測復發與後續照護，但其急性醫療需求已下降。在慢性病管理的優先順序上，其立即性風險低於正在發生控制不佳與不遵從行為的糖尿病個案。

臨床實務與國考應試連結

在護理師國家考試中，此類優先順序判斷題型頻繁出現。解題的關鍵思維在於運用馬斯洛需求層次理論（Maslow's Hierarchy of Needs）或護理優先次序（Nursing Priorities）原則：生理需求與安全需求（如血糖不穩的立即性風險）永遠優先於其他層次。當個案同時存在「生理數值異常」與「導致異常的危險行為（如不遵從服藥）」時，即構成最需優先管理的對象。研究指出，不遵從服藥行為與糖尿病相關心理困擾、經濟毒性及藥物素養不足密切相關，這些複雜因素需要護理師透過持續性的管理與衛教來克服 [1, 4]。不合理的用藥行為更可能進一步增加其他疾病的風險，凸顯了持續追蹤與介入的必要性 。因此，在臨床實務中，辨識並優先處理這類高風險個案，是避免病情惡化、降低醫療成本的核心能力。

## 臨床情境

臨床實務管理指引：不遵從服藥之血糖不穩糖尿病個案

**核心評估與介入策略：**

- 識別不遵從原因：主動了解病人不服藥的根本原因，如忘記、擔心副作用、經濟毒性（藥費負擔）、對疾病認知不足或心理困擾。使用開放性問句，避免責備語氣。

- 強化藥物素養：以回覆示教方式確認病人理解各種藥物（口服降血糖藥、胰島素）的正確用法、劑量、時間及低血糖的辨識與處理。提供圖文並茂的藥物卡。

- 設定個人化血糖目標：與醫師討論，為此高風險個案設定短期、可達成的血糖控制目標，並教導病人自我血糖監測的時機與記錄方法，作為調整生活型態與藥物的依據。

- 建立支持系統與追蹤機制：若缺乏家屬支持，可轉介社區資源或安排公衛護士訪視。約定密集回診或電話追蹤頻率，初期可每週追蹤一次，直至血糖趨穩且服藥遵從性改善。

- 跨團隊合作：必要時轉介營養師進行飲食評估與調整、社工協助解決經濟問題、心理師處理糖尿病相關情緒困擾，以全人照護模式降低再住院率。

**風險警示：**此類個案為糖尿病酮酸中毒或高滲透壓高血糖狀態的高危險群，需教導病人及家屬辨識意識改變、噁心嘔吐、呼吸急促等警訊，並備妥緊急聯絡方式。

## 重要概念

- **服藥不遵從** — 指病人未依醫囑服用藥物，是導致慢性病控制不佳與併發症的核心障礙。
- **血糖控制不穩定** — 血糖值波動大或持續偏高，易引發糖尿病酮酸中毒、高滲透壓高血糖狀態等急性併發症。
- **護理優先次序** — 運用如馬斯洛需求層次等原則，優先處理危及生命或生理安全的健康問題。

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