# 當 3 歲的腦瘤女童出現下列何種徵象時，護理師應進一步評估是否為顱內壓上升？

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> language: zh-TW  
> subject: 產兒科護理學

## 題目

當 3 歲的腦瘤女童出現下列何種徵象時，護理師應進一步評估是否為顱內壓上升？

## 選項

1. 心跳過快、血壓下降
2. 頻尿、尿量多
3. 頭痛、噴射狀嘔吐 **✔ 正確答案**
4. 活動量大、貓哭聲

**正確答案: 3**

## 解析

頭痛與噴射狀嘔吐是顱內壓升高直接刺激腦膜及延髓嘔吐中樞的典型早期徵象。

## 深入解析

顱內壓上升的病理機轉與臨床表徵

當顱腔內容物（腦組織、血液、腦脊髓液）的體積增加，超過了身體的代償能力時，就會導致顱內壓上升。在兒童身上，這個過程尤其危險，因為其顱骨縫合尚未完全閉合，雖然能提供短暫的緩衝，但一旦失代償，病情會迅速惡化，可能導致腦疝脫、腦缺血等不可逆的神經損傷。

各選項之臨床判斷

*   選項 1：心跳過快、血壓下降

此組合並非顱內壓上升的典型表現。顱內壓升高時，身體為了維持腦部灌流，會啟動「庫欣氏反射」，典型的三徵是高血壓（收縮壓上升、脈壓變寬）、心跳過慢及呼吸不規則。因此，心跳過快和血壓下降不符合此反射的表現，反而可能是休克或後期瀕死徵象。

*   選項 2：頻尿、尿量多

此為異常的泌尿系統表徵。顱內壓上升若影響到下視丘或腦下垂體後葉，可能導致抗利尿激素分泌異常，造成尿崩症而出現多尿；但這並非顱內壓上升最直接、最核心的早期評估指標。在國考與臨床判斷上，此為較後期或特定部位壓迫才可能出現的症狀，優先度遠低於頭痛與嘔吐。

*   選項 3：頭痛、噴射狀嘔吐

此為顱內壓上升的典型早期徵象，尤其在能表達的兒童（如3歲女童）身上。腦部血管與腦膜受到牽扯會引發頭痛，且常發生於早晨。而噴射狀嘔吐（projectile vomiting）是顱內壓升高直接刺激延髓嘔吐中樞所致，其特點是沒有噁心感的前兆，與腸胃道疾病引起的嘔吐不同。根據參考資料，雖然嬰幼兒的症狀可能較不具特異性（如躁動、餵食困難、嗜睡），但在3歲且能表達頭痛的腦瘤病童身上，此組合是評估顱內壓上升最關鍵的線索。

*   選項 4：活動量大、貓哭聲

此為非典型組合。顱內壓上升的兒童通常會出現意識改變，如嗜睡、躁動不安（irritability）或反應遲鈍，而非活動量變大。貓哭聲（高頻尖銳的哭聲）則較常與某些特定基因異常疾病（如貓哭症候群）有關，並非顱內壓上升的神經學典型評估項目。

考點與臨床應用

本題的考點在於區分顱內壓上升的典型早期表徵與其他非特異性或後期徵象。在臨床護理中，對於腦瘤病童，護理師應高度警覺頭痛與噴射狀嘔吐的組合，並立即進行進一步的神經學評估（如意識狀態、瞳孔大小與對光反射、生命徵象監測），因為這些症狀的出現，代表顱內壓可能已超出代償範圍，需立即通報醫師處理，以避免發生腦疝脫等不可逆的傷害。

## 臨床情境

臨床情境模擬：顱內壓上升評估

一位3歲女童因小腦星狀細胞瘤入院，今日早晨家屬主訴女童抱怨頭痛劇烈，且在無噁心感情況下突然發生噴射狀嘔吐。護理師立即進行神經學評估。

護理評估與處置重點

- **生命徵象監測**：每15分鐘測量血壓、心跳、呼吸，注意是否出現庫欣氏三徵（收縮壓上升、脈壓變寬、心跳過慢、呼吸不規則），此為顱內壓失代償的危險訊號。

- **意識狀態評估**：使用兒童格拉斯哥昏迷量表評估，觀察對聲音、疼痛刺激的反應，若意識由躁動轉為遲鈍或嗜睡，代表腦幹可能受壓迫。

- **瞳孔檢查**：雙側瞳孔大小、是否等圓及對光反射。單側瞳孔放大且對光無反應，為顳葉溝回疝脫的緊急徵象，需立即通報。

- **姿勢與頭部擺位**：抬高床頭30度，維持頭頸正中自然位置，避免頸部屈曲或轉向一側，以促進腦靜脈回流，降低顱內壓。

- **避免誘發因素**：暫停不必要的抽痰、翻身等護理活動，必要時先給予鎮靜；教導家屬避免讓病童用力解便、劇烈咳嗽或情緒激動，必要時依醫囑給予軟便劑或止咳藥物。

- **通報與記錄**：完整記錄頭痛發作時間、嘔吐性質與頻率、前驅症狀有無，並立即通報醫師，備妥降腦壓藥物（如Mannitol）及緊急插管設備。

**臨床警示**：噴射狀嘔吐合併頭痛，在已知腦瘤的病童身上，高度暗示顱內壓急性升高，可能進展為腦疝脫，屬於神經科急症，切勿延遲處置。

## 重要概念

- **顱內壓上升** — 顱腔內容物體積增加超過代償能力，導致腦組織受壓，可能引發腦疝脫及不可逆神經損傷。
- **庫欣氏反射** — 顱內壓升高時身體為維持腦部灌流產生的代償反應，典型三徵為高血壓、心跳過慢及呼吸不規則。
- **噴射狀嘔吐** — 顱內壓升高直接刺激延髓嘔吐中樞所致，特點是無噁心感前兆，與腸胃道疾病嘔吐不同。
- **腦疝脫** — 顱內壓極度升高導致腦組織被擠壓移位至不正常腔室，為致命性急症，需立即處理。
- **尿崩症** — 抗利尿激素分泌不足或作用缺陷，導致腎臟無法濃縮尿液，出現大量稀釋尿液與劇渴。

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