# 有關心肌梗塞急性期處置，下列敘述何者最適當？

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> language: zh-TW  
> subject: 內外科護理學

## 題目

有關心肌梗塞急性期處置，下列敘述何者最適當？

## 選項

1. 注射 Heparin 需密切監測凝血酶原時間（PT）
2. 急性疼痛時，可使用 Aspirin
3. 採取平躺姿勢可降低心臟負荷
4. ST 段上升型可於 12 小時內給予血栓溶解劑 **✔ 正確答案**

**正確答案: 4**

## 解析

ST段上升型心肌梗塞若無法立即進行心導管，12小時內施打血栓溶解劑是標準再灌流治療。

## 深入解析

本題核心考點

本題在測驗對急性心肌梗塞（Acute Myocardial Infarction, AMI）急性期處置原則的理解，特別是ST段上升型心肌梗塞（ST-Elevation Myocardial Infarction, STEMI）的再灌流治療時機、抗凝血劑的監測指標，以及急性期姿勢擺位與藥物選擇的臨床決策。

各選項深度解析

1. 注射 Heparin 需密切監測凝血酶原時間（PT）

此敘述不適當。Heparin（肝素）的作用機轉是透過與抗凝血酶III（Antithrombin III）結合，加速其去活化凝血酶（Thrombin, Factor IIa）與第十活化因子（Factor Xa）的作用。在臨床監測上，Heparin主要影響的是內源性凝血路徑，因此需監測的是活化部分凝血活酶時間（Activated Partial Thromboplastin Time, aPTT），而非凝血酶原時間（Prothrombin Time, PT）。PT主要用於監測Warfarin等維生素K拮抗劑的效果，反映的是外源性與共同凝血路徑。將Heparin與PT連結是國考中常見的陷阱，臨床上若監測錯誤指標，可能導致劑量調整失當，增加出血或血栓風險。

2. 急性疼痛時，可使用 Aspirin

此敘述不適當且具誤導性。Aspirin（阿斯匹靈）在急性心肌梗塞的標準處置中，扮演的是抗血小板（antiplatelet）角色，而非止痛藥。其藥理作用是不可逆地抑制環氧合酶-1（COX-1），從而阻斷血栓素A2（Thromboxane A2）的生成，以抑制血小板聚集、阻止血栓擴大。急性心肌梗塞的缺血性胸痛，應使用Morphine（嗎啡）來止痛，同時減輕交感神經興奮所造成的心臟負荷。Aspirin是救命藥物，但絕不能當作止痛藥使用，此選項混淆了其核心治療目的。

3. 採取平躺姿勢可降低心臟負荷

此敘述不適當。平躺姿勢會增加靜脈回流（venous return），使更多血液回流至右心，反而增加心臟的前負荷（preload），對衰竭中的心臟是沉重負擔。急性心肌梗塞患者若無低血壓，標準姿勢應為半坐臥（semi-Fowler's position）或坐起、雙腳下垂。此姿勢可透過重力作用，減少靜脈回流，降低前負荷，並使橫膈下降、利於呼吸，是減輕心臟負荷與肺水腫的正確擺位。

4. ST 段上升型可於 12 小時內給予血栓溶解劑

此為正確答案。根據臨床指引，對於ST段上升型心肌梗塞（STEMI），治療核心是盡快恢復阻塞冠狀動脈的血流，即再灌流治療（reperfusion therapy）。當無法於黃金時間內進行經皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention, PCI）時，血栓溶解劑（thrombolytics）即為關鍵的替代方案。症狀發生後12小時內是血栓溶解治療的標準時間窗，越早給藥，挽救瀕死心肌的效果越好。從提供的參考文獻中亦可明確看到，在缺乏PCI能力的醫院，藥物血栓溶解是STEMI患者唯一可行的再灌流選項 [1,2]，且研究持續在探討其對改善此類病人預後的重要性 [3,4]。

## 臨床情境

臨床情境

王先生，62歲，因持續性胸痛30分鐘由救護車送達急診，意識清楚，血壓150/90 mmHg，心電圖顯示II、III、aVF導極ST段上升，診斷為急性下壁ST段上升型心肌梗塞（STEMI）。本院無法於90分鐘內執行緊急心導管，需啟動藥物再灌流治療。

護理處置要點

- **再灌流治療：**確認發作時間仍在12小時內，立即依醫囑準備血栓溶解劑（如Streptokinase或tPA），評估禁忌症（近期手術、出血性中風史等），給藥期間及給藥後嚴密監測生命徵象與出血徵兆。

- **抗凝血劑監測：**若合併使用Heparin，每4-6小時監測活化部分凝血活酶時間（aPTT），維持在控制值的1.5-2.5倍，絕不監測PT。

- **疼痛控制：**胸痛未緩解時，依醫囑靜脈注射Morphine 2-4 mg，同時監測呼吸速率與血壓。Aspirin 300 mg咀嚼給予是為抗血小板，非止痛用途，需向病人清楚說明。

- **姿勢擺位：**協助採半坐臥姿勢（床頭抬高30-45度），雙腳可下垂，以減少靜脈回流、降低心臟前負荷，並促進舒適呼吸。若血壓偏低則改平躺。

- **持續監測：**連續心電圖監測再灌流心律不整（如加速性心室自發性節律），定時記錄胸痛程度變化與ST段回落情形，做為治療成效指標。

臨床思維引導

面對STEMI病人，護理師需建立「時間就是心肌」的觀念，快速辨別再灌流適應症與時間窗。同時能區分不同抗凝血劑的監測指標（Heparin對應aPTT，Warfarin對應PT），並正確執行降低心臟負荷的擺位，避免平躺加重前負荷。止痛與抗血小板藥物的角色絕不可混淆，確保病人安全。

## 重要概念

- **血栓溶解劑** — 用於溶解冠狀動脈內血栓，恢復血流，是STEMI的再灌流治療選項之一，需在症狀發生12小時內給予。
- **活化部分凝血活酶時間** — 簡稱aPTT，用於監測Heparin抗凝效果，反映內源性凝血路徑功能。
- **凝血酶原時間** — 簡稱PT，用於監測Warfarin等維生素K拮抗劑的抗凝效果，反映外源性凝血路徑功能。
- **前負荷** — 心臟收縮前心肌纖維的拉伸長度，與靜脈回流量成正比，平躺會增加前負荷，加重心臟負擔。
- **半坐臥姿勢** — 抬高床頭30至45度的臥位，可減少靜脈回流、降低心臟前負荷，是急性心肌梗塞無低血壓患者的建議姿勢。

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