# 測量呼吸時注意事項，下列何者最不適當？

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=449765  
> language: zh-TW  
> subject: 基本護理學（包括護理原理、護理技術）與護理行政

## 題目

測量呼吸時注意事項，下列何者最不適當？

## 選項

1. 測量前要先告訴病人，增加其準備度 **✔ 正確答案**
2. 測量前評估病人是否剛進食或運動
3. 觀察病人是否使用呼吸輔助肌
4. 測量時應評估病人面部表情和膚色

**正確答案: 1**

## 解析

呼吸受意識控制，測量前告知病人會使其改變呼吸型態，導致數據失準。

## 深入解析

臨床情境與考點分析

本題旨在測驗生命徵象測量中的呼吸評估（Respiratory Assessment）原則。呼吸是唯一可受意識控制的生命徵象，因此測量技巧與其他生命徵象截然不同。國考經常從「避免患者察覺而改變呼吸型態」的角度命題，選項1正是違反此原則的錯誤做法。

各選項深度解析

選項1：測量前要先告訴病人，增加其準備度 — 最不適當（正確答案）

呼吸速率會受到大腦皮質意識控制。若在測量前明確告知「我現在要測量您的呼吸」，患者會不自覺地調整呼吸深度與頻率，導致測得數值無法反映真實的生理狀態 。臨床實務中，護理師通常會在測量脈搏後，手不放開橈動脈，假裝仍在測量脈搏，實際上卻在觀察胸廓起伏，以取得最自然的呼吸數據。告知行為本身會破壞數據的客觀性，因此是最不適當的作法。

選項2：測量前評估病人是否剛進食或運動 — 適當

代謝需求增加會直接影響呼吸速率與深度。進食後消化作用使腹腔內壓力改變，可能限制橫膈下降幅度；運動則使肌肉耗氧量上升，產生較多二氧化碳，刺激延髓呼吸中樞，使呼吸變快變深 。若未排除這些干擾因子，可能誤判為呼吸急促（Tachypnea）。測量前應讓患者休息至少5至10分鐘，以獲得穩定的基礎值。

選項3：觀察病人是否使用呼吸輔助肌 — 適當

呼吸輔助肌（Accessory Muscles）的使用是呼吸窘迫的重要臨床表徵。正常平靜呼吸主要依賴橫膈與肋間肌；當出現胸鎖乳突肌、斜角肌或腹肌明顯收縮，代表患者正費力呼吸，可能與氣道阻力增加或肺順應性下降有關。此觀察屬於呼吸評估中「呼吸型態（Pattern）」與「呼吸功（Work of Breathing）」的評估範疇，是完整評估的必要環節。

選項4：測量時應評估病人面部表情和膚色 — 適當

面部表情可反映呼吸困難（Dyspnea）或疼痛程度，如鼻翼搧動（Nasal Flaring）常見於嬰幼兒呼吸窘迫。膚色變化則直接反映血氧飽和度（Oxygen Saturation）狀態：發紺（Cyanosis）代表去氧血紅素濃度過高，是低血氧的晚期徵象；蒼白可能與貧血或周邊血管收縮有關。這些視覺線索能提供呼吸功能與氣體交換的關鍵資訊 。

臨床推理與實務應用

呼吸測量的核心原則是「在不被察覺的情況下進行觀察」。測量時應同時評估速率（Rate）、深度（Depth）、節律（Rhythm）與型態（Pattern）四個面向。正常成人呼吸速率為每分鐘12至20次，規律且不費力。若觀察到庫斯莫爾呼吸（Kussmaul Respiration）（深而快）或陳施氏呼吸（Cheyne-Stokes Respiration）（漸強漸弱後暫停），須立即聯想到代謝性酸中毒或中樞神經系統異常等潛在病因。生命徵象的準確性始於正確的測量技巧，而呼吸正是其中最需仰賴護理師觀察敏銳度的項目 。

## 臨床情境

呼吸測量臨床實務要點

**核心原則：**呼吸是唯一可受意識控制的生命徵象，測量時**絕對不可事先告知病人**。臨床做法通常是在測量脈搏後，手仍置於橈動脈處，假裝繼續測量脈搏，實則觀察病人胸廓起伏。

測量前準備

- **評估干擾因子：**確認病人前30分鐘內無進食、運動、吸菸或情緒激動。若存在上述情況，應讓病人休息至少5-10分鐘後再測量。

- **選擇時機：**最佳測量時機為病人休息或睡眠時，或於測量脈搏後順勢進行。

測量中觀察要項

- **速率：**計算每分鐘胸廓或腹部起伏次數，正常成人為12-20次/分。一吸一吐計為一次。

- **深度：**觀察胸廓擴張幅度，判斷為正常、過深或淺快。

- **節律：**注意呼吸間隔是否規律，有無暫停現象。

- **型態與費力度：**觀察有無使用呼吸輔助肌（如胸鎖乳突肌收縮、鼻翼搧動）、異常呼吸音或端坐呼吸。

- **相關徵象：**同步評估膚色（有無發紺或蒼白）與意識狀態，這些是氣體交換與組織灌流的重要線索。

異常呼吸型態辨識

- **呼吸過快：**速率>20次/分，可能原因為發燒、疼痛、焦慮或低血氧。

- **呼吸過慢：**速率

## 重要概念

- **呼吸評估** — 生命徵象測量之一，需在不被病人察覺下觀察速率、深度、節律與型態，因呼吸可受意識控制。
- **呼吸輔助肌** — 如胸鎖乳突肌、斜角肌，正常平靜呼吸時不應明顯使用，若出現則代表呼吸窘迫或費力呼吸。
- **發紺** — 皮膚或黏膜呈藍紫色，代表血液中去氧血紅素濃度過高，為低血氧的晚期徵象。
- **庫斯莫爾呼吸** — 深而快的呼吸型態，常見於代謝性酸中毒，身體企圖藉由排出二氧化碳來代償。
- **陳施氏呼吸** — 呼吸漸強漸弱後暫停的週期性呼吸，常見於中樞神經系統異常或瀕死病人。

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