# 有關護理評估，下列敘述何者最適當？

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=449744  
> language: zh-TW  
> subject: 基本護理學（包括護理原理、護理技術）與護理行政

## 題目

有關護理評估，下列敘述何者最適當？

## 選項

1. 是護理過程的最後一個步驟，目的在診斷確立後加以驗證
2. 蒐集病人過去及現在的身心靈、社會、認知及發展等健康資料 **✔ 正確答案**
3. 嚴重腦損傷且無法表達的病人對疼痛的哭泣反應，視為初級資料來源（primary source）
4. 次級資料來源（secondary source）包含醫療專業照顧者的主觀意見

**正確答案: 2**

## 解析

護理評估是護理過程的第一步，應全面蒐集個案過去及現在的身心靈、社會、認知及發展等健康資料。

## 深入解析

護理過程的第一步：護理評估的核心概念

在護理過程中，護理評估（Nursing Assessment）是啟動整個照護計畫的關鍵起點，而非最後一個步驟。它的主要目的在於系統性地、全面地蒐集與分析個案的健康資料，以作為後續確立護理診斷（Nursing Diagnosis）、擬定計畫、執行措施及評值成效的依據。正確選項的描述精確地涵蓋了評估時應蒐集的資料範疇，包括個案的生理、心理、社會、靈性、認知及發展等層面，且時間軸應包含過去及現在的狀態。

各選項之臨床思辨與錯誤釐清

*   選項1：是護理過程的最後一個步驟，目的在診斷確立後加以驗證

*   錯誤原因：此敘述混淆了護理過程的步驟順序。護理過程的五個步驟依序為：評估（Assessment）、診斷（Diagnosis）、計畫（Planning）、執行（Implementation）、評值（Evaluation）。評估是第一步，而「驗證診斷」或「評值照護成效」是屬於最後一步「評值」的部分功能。評估所蒐集的資料是為了「形成」診斷，而非在診斷確立後才去驗證它。

*   選項2：蒐集病人過去及現在的身心靈、社會、認知及發展等健康資料

*   正確原因：此為護理評估最完整的定義。評估的視野必須涵蓋全人，不僅止於生理問題。根據護理理論與臨床實務，一個周全的評估應包含生理（Physical）、心理（Psychological）、社會（Social）、靈性（Spiritual）、認知（Cognitive）及發展（Developmental）等各層面的資料，並且追溯過去的病史與生活型態，才能全面了解個案當前的健康問題與需求。

*   選項3：嚴重腦損傷且無法表達的病人對疼痛的哭泣反應，視為初級資料來源（primary source）

*   錯誤原因：此選項混淆了資料來源的定義。初級資料來源（Primary Source）指的是個案「本人」經由口語或書面方式主動提供的主觀資料（Subjective Data），例如個案說：「我的頭很痛。」當個案因嚴重腦損傷而無法表達時，其哭泣、皺眉、呻吟等行為反應，是由護理師透過觀察所獲得的客觀資料（Objective Data）。此時，這些客觀資料的來源仍被歸類為個案本人，但資料的性質並非初級資料來源中的主觀陳述。更精確地說，對於無法言語的個案，其行為表現是重要的客觀評估線索，但若將其「哭泣反應」直接等同於初級資料來源，在概念上是不精確的，因為初級資料的核心是「個案的主訴」。

*   選項4：次級資料來源（secondary source）包含醫療專業照顧者的主觀意見

*   錯誤原因：此選項對次級資料來源的定義有誤。次級資料來源（Secondary Source）是指除了個案本人以外的其他管道所獲得的資料，例如家屬、重要他人、病歷紀錄、檢驗報告、其他醫療團隊成員提供的資訊等。然而，來自醫療專業照顧者的資訊應是基於其專業判斷的客觀觀察與評估結果，例如「傷口周圍有3公分紅腫」，而非其個人的「主觀意見」。護理評估重視資料的客觀性與可驗證性，將專業人員的陳述視為主觀意見，不符合臨床照護的嚴謹要求。

## 臨床情境

臨床實務應用：執行周全性護理評估

護理評估是所有照護活動的基礎，一個結構化且全面的評估能確保病人安全與照護品質。以下為臨床執行要點：

一、評估的全面性架構

評估時應採用全人觀點，系統性地涵蓋下列層面，並同時收集過去病史與現在健康狀態：

- **生理層面：**生命徵象、各系統功能、活動能力、營養狀態、疼痛評估等。

- **心理層面：**情緒狀態、壓力因應模式、對疾病的感受與調適。

- **社會層面：**家庭支持系統、經濟狀況、職業、主要照顧者角色。

- **靈性層面：**生命意義、宗教信仰、價值觀、臨終關懷需求。

- **認知層面：**意識狀態、定向力、記憶力、決策能力。

- **發展層面：**依艾瑞克森發展階段評估個案當前的發展任務與危機。

二、資料來源的判讀與記錄要點

正確區分資料來源與性質，有助於資料的準確性與後續判斷：

- **初級資料來源：**記錄時應使用引號標示個案原話，例如：病人表示「我的胸口像被石頭壓住」。若病人無法言語，切勿將其行為反應直接記錄為主訴。

- **次級資料來源：**記錄時應註明來源，並區分客觀資訊與他人轉述。例如：「家屬表示病人近三日食慾不佳」（次級主觀資料）；「檢驗報告顯示血紅素8.0 g/dL」（次級客觀資料）。

- **避免主觀推論：**來自其他醫療人員的資訊，應以客觀描述呈現，如「換藥時觀察到傷口有黃色滲液」，而非「傷口看起來很糟」。

三、特殊情境的評估技巧

針對無法言語或意識障礙的病人，評估策略需調整：

- 使用適當的疼痛評估工具，如FLACC量表（臉部表情、腿部活動、身體活動度、哭泣、可安撫性）來客觀量化疼痛行為。

- 透過家屬或主要照顧者收集病人的基礎功能狀態（如原本的活動能力、生活習慣），以利比較。

- 嚴密監測生命徵象變化，因為生理指標可能是此類病人傳達不適的唯一方式。

**臨床提醒：**評估是一個持續的過程，並非僅發生在病人入院時。病人的狀況會動態變化，護理師應隨時進行重點評估，並將新資料與基礎資料進行比對，才能早期發現問題，預防合併症。

## 重要概念

- **護理過程** — 系統性的臨床問題解決方法，包含評估、診斷、計畫、執行、評值五個步驟，用以提供個案個別化照護。
- **護理評估** — 護理過程的第一步，系統性蒐集與分析個案生理、心理、社會、靈性、認知及發展等過去與現在的健康資料。
- **初級資料來源** — 指由個案本人經由口語或書面方式主動提供的主觀健康資料，例如個案主訴疼痛。
- **次級資料來源** — 指由個案本人以外的管道所獲得的資料，如家屬、病歷、檢驗報告及其他醫療團隊成員提供的客觀資訊。
- **客觀資料** — 護理人員透過觀察、身體檢查或測量所獲得的事實性、可驗證的資料，如生命徵象、傷口外觀。

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