# 承上題，有關身體約束的相關護理措施，下列敘述何者正確？

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> language: zh-TW  
> subject: 精神科與社區衛生護理學

## 題目

承上題，有關身體約束的相關護理措施，下列敘述何者正確？

## 選項

1. 依照醫囑執行約束，不需簽署同意書
2. 約束中應觀察四肢之血液循環及臉部膚色、溫度與感覺 **✔ 正確答案**
3. 為保護病人，不可等到足夠人力，需立即執行約束，以免產生嚴重傷害
4. 在執行約束之後應協助病人補充大量水分

**正確答案: 2**

## 解析

約束期間須持續監測肢端循環與臉部膚色，以預防神經血管損傷等合併症。

## 深入解析

身體約束護理措施之正確觀念

本題旨在測驗身體約束執行的核心護理原則。正確選項為「約束中應觀察四肢之血液循環及臉部膚色、溫度與感覺」，以下針對各選項進行臨床推理與病理生理學之深入剖析。

選項 (1) 錯誤原因：法律與倫理程序

此選項提到「依照醫囑執行約束，不需簽署同意書」是錯誤的。在臺灣的臨床實務與醫療倫理規範中，身體約束（Physical Restraint）屬於侵入性且限制自由的高風險措施，執行前必須取得病人或家屬的知情同意（Informed Consent）並簽署同意書。研究指出，護理人員在執行約束時，常面臨作為照顧者與安全執行者雙重角色的心理壓力 。若僅依醫囑而未經溝通與同意，不僅違反《醫療法》及病人自主權利，更可能引發醫療糾紛。臨床實務標準亦強調，應建立標準化護理品質評估系統以降低非計畫性事件，而落實同意書簽署是該系統的第一步 。

選項 (2) 正確原因：生理監測與安全維護

此為正確答案。執行約束期間，護理人員必須持續評估病人狀況。觀察四肢血液循環（膚色、溫度、感覺、水腫）及臉部膚色是為了預防周邊神經血管損傷及窒息等致命性併發症。約束器具若過緊會壓迫血管與神經，導致腔室症候群（Compartment Syndrome）或缺血性壞死。巴西一項針對兒科護理人員的研究亦顯示，約束是常見手段，但若缺乏嚴密監測，極易造成傷害 。因此，定時鬆綁與循環評估是約束護理中不可妥協的鐵則。

選項 (3) 錯誤原因：暴力執行與倫理衝突

此選項主張「不可等到足夠人力，需立即執行約束」是極度危險的錯誤觀念。在病人躁動或出現攻擊行為時，若人力不足強行執行約束，不僅容易造成病人骨折、軟組織損傷，更可能導致護理人員自身職業傷害。文獻顯示，護理人員對於約束措施常存有心理壓力與倫理困境 。正確做法應是先嘗試語言安撫、環境減敏、家屬陪伴等替代方案；若約束為最後手段，則必須召集足夠人力，以團隊合作方式在確保病人與人員安全下執行，絕非「立即且強制」地暴力壓制。

選項 (4) 錯誤原因：生理風險管控

「約束後應協助病人補充大量水分」是錯誤的護理措施。約束中的病人活動受限，且常因情緒激動或藥物作用導致意識狀態改變，大量灌水極易引發嗆咳（Aspiration）或肺吸入。在臨床案例中，針對意識不清或負向症狀明顯的病人，護理重點在於呼吸道通暢與安全維護，而非大量補充水分 。正確做法應是評估病人需求，採少量多次或必要時由靜脈輸液補充，並嚴密監測輸出入量，而非在約束狀態下常規給予大量飲水。

## 臨床情境

臨床情境：身體約束之安全執行與監測

**案例：**78歲男性，因譫妄及自拔管路風險，經醫囑及家屬簽署同意書後，執行雙手腕保護性約束。護理師應如何進行持續性評估與照護？

實務照護指引

- **循環與神經學評估：**每15分鐘至1小時（依機構規範及病人狀況）觀察約束部位遠端之膚色、溫度、水腫、脈搏及感覺運動功能，並記錄。若出現蒼白、發紺、冰冷、麻木或刺痛，應立即鬆綁並通報醫師。

- **定時鬆綁與關節活動：**至少每2小時鬆開約束一次，協助被動或主動全關節運動，維持肌肉力量與血液循環，並評估皮膚完整性。

- **基本需求滿足：**定時提供飲水、如廁、翻身擺位及皮膚清潔。進食或飲水時應評估吞嚥功能，採半坐臥姿勢，少量慢餵，嚴防嗆咳。

- **替代方案與降階計畫：**持續評估約束必要性，盡早嘗試環境調整、感官刺激、家屬陪伴等替代措施，並每日由醫療團隊討論解除約束之可行性。

- **紀錄與溝通：**完整記錄約束原因、開始時間、評估結果、鬆綁時間及病人反應，並於交班時確實傳達。

安全警示

- 嚴禁因人力不足而強行約束，應先安撫並尋求支援。

- 約束絕非懲罰手段，須以病人安全及尊嚴為最高原則。

- 切勿在約束狀態下常規給予大量飲水，避免吸入性肺炎。

## 重要概念

- **身體約束** — 使用物理性或機械性設備限制病人活動自由，屬高風險侵入性措施，需醫囑及知情同意。
- **腔室症候群** — 因外傷或壓迫導致肌肉腔室內壓力升高，阻礙血液循環，可能造成組織缺血壞死。
- **知情同意** — 醫療人員在執行處置前，向病人或家屬說明目的、方法、風險與替代方案，取得其同意之法律與倫理程序。
- **吸入性肺炎** — 異物如食物、液體或分泌物進入下呼吸道所引起的肺部感染，常發生於意識不清或吞嚥困難者。

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