# 張女士，懷孕 32 週，突然感到下腹疼痛，陰道流出暗紅色血液，立即就診，下列何者為最有可能的問題？

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> language: zh-TW  
> subject: 產兒科護理學

## 題目

張女士，懷孕 32 週，突然感到下腹疼痛，陰道流出暗紅色血液，立即就診，下列何者為最有可能的問題？

## 選項

1. 前置胎盤（placenta previa）
2. 胎盤早期剝離（abruptio placenta） **✔ 正確答案**
3. 脅迫性流產（inevitable abortion）
4. 子癇症（eclampsia）

**正確答案: 2**

## 解析

第三孕期突發持續下腹痛合併暗紅色陰道出血，高度指向胎盤早期剝離。

## 深入解析

臨床情境解析

張女士懷孕32週，屬於第三孕期。此時突然出現下腹疼痛合併陰道流出暗紅色血液，這組臨床表現在鑑別診斷上具有高度特異性。

關鍵症狀鑑別

要區分本題選項，必須掌握「疼痛性質」與「出血顏色」兩個核心線索：

胎盤早期剝離（abruptio placenta）的典型表現，正是突發性、持續性的下腹劇痛，伴隨陰道出血。由於血液是從剝離處經子宮頸流出，在體內滯留時間較長，因此血色通常呈暗紅色。此點與張女士的症狀完全吻合。根據參考資料，胎盤早期剝離是重要的產科併發症，其定義即為胎兒娩出前，胎盤過早從子宮壁剝離，發生率約為每100例懷孕中2-3例 [1]。臨床上，醫師正是依靠產前出血（antepartum hemorrhage）、腹痛以及超音波發現來高度懷疑此診斷，且往往需要進行緊急剖腹產 [1]。

前置胎盤（placenta previa）的典型出血雖然也是第三孕期的無痛性陰道出血，血色多為鮮紅色，且關鍵在於「無痛」。張女士有明顯的下腹疼痛，因此不符合前置胎盤的典型表現。

脅迫性流產（inevitable abortion）發生在懷孕20週之前，張女士已懷孕32週，週數上即可排除。

子癇症（eclampsia）的核心表現是全身性抽搐，雖然可能伴隨高血壓或蛋白尿，但「下腹疼痛合併暗紅色出血」並非其典型起始症狀。

病理生理學機轉

胎盤早期剝離的核心病生理機轉，是底蛻膜（decidua basalis）的螺旋動脈破裂，形成蛻膜血腫（decidual hematoma）。血腫逐漸擴大，會將胎盤從子宮壁強行分離。這個過程會刺激子宮持續收縮，引發劇烈疼痛；剝離面持續滲出的血液，部分積存在子宮腔內再排出，即呈現暗紅色。病理學者在巨觀與微觀下檢查胎盤組織時，正是藉由辨識這些血腫以及母體血管灌流不良（maternal vascular malperfusion）的跡象來確診 [1]。參考文獻（論文來源）

- [1]Ascending infection is the leading cause of antepartum hemorrhage: A case-control study.研究論文這項研究指出上行感染是產前出血的主因，提醒臨床人員重視感染篩檢以預防胎盤早期剝離。Rabinovich Orlandi I, Gromadzyn GP, Cohen MC. (2025) · DOI: 10.1111/aogs.70063

## 臨床情境

臨床情境模擬

張女士，32歲，G1P0，懷孕32週，無特殊過去病史。今日清晨突然感到持續性下腹劇烈疼痛，如刀割般，無法緩解，隨即發現陰道流出暗紅色血液，量約如月經第二天，無血塊。緊急由家人陪同就診。

身體檢查與評估

- 生命徵象：血壓 90/60 mmHg，心跳 112 bpm，呼吸 22 次/分，體溫 36.8°C。

- 腹部觸診：子宮硬如木板，有明顯壓痛，宮底高度約30公分，持續處於收縮狀態，放鬆期不明顯。

- 內診檢查：子宮頸口未開，可見暗紅色血液自子宮頸口流出。

- 胎兒監測：胎心率顯示晚期減速，基準線約170 bpm，變異性降低。

臨床決策與處置

根據突發劇烈腹痛、子宮持續性收縮及暗紅色出血，高度懷疑為胎盤早期剝離。此為產科急症，需立即啟動緊急應變措施。

- 立即處置：建立兩條大口徑靜脈輸液管道，快速輸注乳酸林格氏液，並採血進行全套血液檢查、凝血功能及交叉配血試驗。

- 母體與胎兒監測：持續監測母體生命徵象及陰道出血量，放置導尿管監測尿量；同時進行連續性胎兒電子監測，評估胎兒窘迫程度。

- 決定分娩方式：因已出現胎兒窘迫徵象，且子宮強直性收縮，陰道生產難以在短時間內完成，故決定進行緊急剖腹產。

- 術中發現：剖腹進入腹腔後，可見子宮表面呈紫藍色（庫菲勒子宮），切開子宮後發現大量暗紅色血塊及血性羊水，胎盤後方有巨大血腫壓迫，證實為嚴重胎盤早期剝離。

- 術後照護重點：嚴密監測產後出血量及子宮收縮情形，因胎盤早期剝離易引發消耗性凝血病變，需追蹤凝血功能及纖維蛋白原數值，必要時輸注新鮮冷凍血漿或冷凍沉澱品。

鑑別診斷回顧

回顧此案例，前置胎盤因典型表現為無痛性出血可初步排除；脅迫性流產發生於20週前，週數不符；子癇症以抽搐為核心表現，亦不吻合。掌握「疼痛」與「出血顏色」是快速鑑別第三孕期出血原因的關鍵。

## 重要概念

- **胎盤早期剝離** — 胎兒娩出前，胎盤過早從子宮壁剝離，典型表現為突發持續下腹痛及暗紅色陰道出血，為產科急症。
- **前置胎盤** — 胎盤附著於子宮下段或覆蓋子宮頸內口，典型表現為第三孕期無痛性鮮紅色陰道出血。
- **脅迫性流產** — 發生於懷孕20週前，子宮頸已擴張但妊娠產物尚未排出，出血量多且伴隨腹痛。
- **子癇症** — 妊娠引發高血壓疾病中最嚴重的形式，核心表現為全身性強直陣攣性抽搐。
- **蛻膜血腫** — 胎盤早期剝離的核心病生理機轉，底蛻膜螺旋動脈破裂出血形成血腫，將胎盤從子宮壁分離。

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