# 有關肺栓塞造成的通氣與灌流比失衡（ventilation and perfusion mismatch）之敘述，下列何者正確？

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> subject: 內外科護理學

## 題目

有關肺栓塞造成的通氣與灌流比失衡（ventilation and perfusion mismatch）之敘述，下列何者正確？

## 選項

1. 肺泡與血管間的隔膜增厚，使得氧氣無法擴散進入血流中
2. 細小氣管內有大量濃稠的痰液，阻礙肺泡的通氣
3. 大部分的肺中有充分的血流灌注，但肺泡中未能有足夠的氣體可進行交換
4. 肺泡中有足夠的通氣，但肺中有部分區域血流灌注受阻下降 **✔ 正確答案**

**正確答案: 4**

## 解析

肺栓塞是血管阻塞導致通氣正常但血流不足的死腔通氣增加。

## 深入解析

肺栓塞通氣灌流失衡之機轉解析

在正常生理狀態下，肺泡的通氣量（V）與流經肺泡周圍微血管的血流量（Q）必須維持在一個精確的比值（通氣/灌流比值，V/Q ratio），才能達到最有效的氣體交換。當肺栓塞發生時，這個平衡會被打破，形成所謂的通氣與灌流比失衡（Ventilation and perfusion mismatch）。

根據提供的文獻資料，肺栓塞本質上是一種阻塞性肺血管疾病 [2]。其病理機轉的核心在於血栓阻塞了肺動脈分支，導致遠端肺組織的血流灌注中斷或顯著減少。然而，該區域的呼吸道通常是暢通的，肺泡結構也保持完整，因此通氣功能依然存在。這種「有通氣但無血流」的狀態，就是典型的肺泡死腔（Alveolar dead space）增加。

針對各選項的深入判讀如下：

*   選項 1：肺泡與血管間的隔膜增厚，使得氧氣無法擴散進入血流中

此敘述描述的病理變化較接近瀰漫性肺實質疾病（如肺纖維化）或肺水腫所造成的擴散障礙（Diffusion impairment）。肺栓塞的早期核心問題是血管阻塞，並非肺泡-微血管膜本身的器質性增厚。因此，此選項不正確。

*   選項 2：細小氣管內有大量濃稠的痰液，阻礙肺泡的通氣

此敘述為呼吸道阻塞的典型表現，常見於慢性阻塞性肺病（COPD）或肺炎。這會導致通氣不足，形成分流（Shunt）效應（有血流灌注但通氣不足）。這與肺栓塞因血管阻塞導致的死腔通氣增加，機轉完全相反。因此，此選項不正確。

*   選項 3：大部分的肺中有充分的血流灌注，但肺泡中未能有足夠的氣體可進行交換

此敘述同樣是描述肺內分流（Intrapulmonary shunt）的狀態，例如在急性呼吸窘迫症候群（ARDS）或嚴重肺塌陷時，肺泡充滿滲出液或無通氣，但血流仍然通過。肺栓塞的血流動力學改變是血流被阻斷，而非血流正常但氣體不足。因此，此選項不正確。

*   選項 4：肺泡中有足夠的通氣，但肺中有部分區域血流灌注受阻下降

此為正確答案。這精確描述了肺栓塞的核心病理生理學。當栓子（emboli）阻塞肺動脈時，尤其是在近端栓塞（proximal emboli）的情況下，會顯著阻礙肺動脈血流，導致死腔通氣（Dead space ventilation）顯著增加 [3]。此時，被阻塞的肺區域雖然有足夠的通氣，但因為缺乏血流灌注，無法進行氣體交換，造成通氣浪費。這不僅導致低氧血症，也因為死腔擴大而降低了二氧化碳的排除效率。臨床上，可以觀察到呼氣末二氧化碳分壓（EtCO2）與動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）之間的梯度異常增大。參考文獻（論文來源）

- [2]Bedside detection and monitoring of pulmonary embolism using electrical impedance tomography.研究論文電阻抗斷層掃描可在床邊即時、無輻射監測肺栓塞，有助早期發現與持續追蹤。Deng M, Li N, Wang J, Zhao S, Yu M. (2025) · DOI: 10.3389/fphys.2025.1729553

- [3]Importance of Pulmonary Embolism Anatomy in Ventilatory Distress and Haemodynamics.研究論文肺栓塞的解剖位置（近端或遠端）會顯著影響呼吸窘迫與血流動力學，攸關病情判斷。Páez-Carpio A, Ciampi-Dopazo JJ, Mafeld S, Puerma-Jiménez J, Maroun G, Guirola JA. (2025) · DOI: 10.15420/icr.2024.46

## 臨床情境

臨床情境模擬：急性肺栓塞的辨識與處置

案例呈現

一位62歲女性，因左腿深部靜脈血栓病史，接受全膝關節置換術後第三天，下床如廁時突發劇烈呼吸困難、胸痛及心悸。理學檢查顯示呼吸速率32次/分，心跳110次/分，血氧飽和度(SpO2)降至88% (室內空氣)。動脈血液氣體分析顯示PaO2 55 mmHg, PaCO2 32 mmHg。胸部X光檢查無特殊浸潤或塌陷發現。

臨床推理與病生理連結

此病人的急性發作、低氧血症合併低二氧化碳血症(過度換氣)，以及正常胸部X光，高度懷疑為急性肺栓塞。其核心病生理機轉即為**死腔通氣增加**：血栓阻塞部分肺動脈分支，導致該區域血流灌注(V/Q比值中的Q)顯著下降或中斷，但肺泡通氣(V)仍維持正常。這使得大量通氣被浪費在無血流灌注的肺泡區域，無法進行氣體交換，造成低血氧。同時，死腔擴大刺激中樞化學感受器，引發代償性過度換氣，使PaCO2下降。

鑑別診斷要點

- **肺炎或支氣管炎(選項2機轉)：**通常伴有發燒、咳嗽及膿痰，胸部X光多有浸潤，病生理為呼吸道阻塞導致通氣不足，形成分流效應，PaCO2可能正常或上升。

- **急性肺水腫或肺纖維化(選項1機轉)：**主要為擴散障礙，聽診常有濕囉音，胸部X光可見間質性或肺泡性浸潤，與本案例正常X光不符。

- **急性呼吸窘迫症候群早期(選項3機轉)：**雖有嚴重低氧，但常源於敗血症、創傷等直接或間接肺損傷，X光最終會出現雙側浸潤，且病生理初期以分流為主。

實務處置與監測重點

一旦高度懷疑，應立即進行風險分層並啟動經驗性抗凝血治療(如低分子量肝素)，同時安排電腦斷層肺血管攝影(CTPA)以確認診斷。監測上，除生命徵象外，應特別關注**呼氣末二氧化碳分壓(EtCO2)與動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)的梯度**。在肺栓塞病人，因死腔顯著增加，EtCO2會異常偏低，導致此梯度擴大，此為床邊即時且有用的監測指標，有助於評估治療反應與病情變化。

## 重要概念

- **通氣灌流比 (V/Q ratio)** — 肺泡通氣量(V)與肺微血管血流量(Q)的比值，正常約0.8，失衡會導致低氧血症。
- **肺泡死腔 (Alveolar dead space)** — 肺泡有通氣但無血流灌注的區域，無法進行氣體交換，肺栓塞為其典型成因。
- **肺內分流 (Intrapulmonary shunt)** — 血液流經無通氣的肺泡區域，導致靜脈血未充分氧合即進入體循環。
- **擴散障礙 (Diffusion impairment)** — 肺泡-微血管膜增厚或面積減少，阻礙氧氣從肺泡擴散至血液，如肺纖維化。
- **肺栓塞 (Pulmonary embolism)** — 血栓等栓子阻塞肺動脈或其分支，造成血流灌注中斷，引發通氣灌流比失衡。

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