# 有關臺灣病人安全通報系統的主要原則，除了保密、不究責和共同學習外，下列敘述何者正確？

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> language: zh-TW  
> subject: 基本護理學（包括護理原理、護理技術）與護理行政

## 題目

有關臺灣病人安全通報系統的主要原則，除了保密、不究責和共同學習外，下列敘述何者正確？

## 選項

1. 匿名、強制
2. 匿名、自願 **✔ 正確答案**
3. 實名、自願
4. 實名、強制

**正確答案: 2**

## 解析

臺灣病人安全通報系統採自願通報且匿名，以建立無懲罰文化，鼓勵主動揭露錯誤從中學習。

## 深入解析

病人安全通報系統的核心原則

臺灣病人安全通報系統（Taiwan Patient-safety Reporting system, TPR）的設計初衷，是為了從錯誤中學習，而非追究個人責任。因此，其運作原則除了保密、不究責和共同學習之外，最關鍵的兩項基礎即為匿名（Anonymous）與自願（Voluntary）通報。

以下針對各選項進行臨床思維與制度設計的深入剖析：

選項逐一破解：為何是「匿名、自願」？

*   選項 1：匿名、強制

*   臨床思維：強制通報通常見於重大職災、法定傳染病或特定嚴重醫療不良事件。若將所有病人安全事件都設為強制，會造成臨床人員極大的心理壓力與文書負擔。在一個懲罰性文化尚未完全消除的環境中，強制通報容易導致「報喜不報憂」或避重就輕，反而掩蓋了系統性的潛在風險。因此，強制不符合臺灣病人安全通報系統鼓勵「共同學習」的宗旨。

*   選項 2：匿名、自願（正確答案）

*   制度設計：臺灣病人安全通報系統採行自願通報制，其核心在於建立一個「無懲罰（Blame-free）」的安全文化。自願性讓通報者無後顧之憂，願意主動揭露異常事件；而匿名性則進一步保障通報者不會因此受到責難或報復。這樣的設計能提高通報率，讓系統收集到更多隱匿的錯誤（如跡近錯失, near miss），透過分析這些資料，才能找出系統流程的漏洞並進行改善，真正做到從錯誤中學習。

*   選項 3：實名、自願

*   錯誤點：雖然自願是對的，但實名制會大幅降低通報意願。臨床上，多數醫療不良事件涉及複雜的團隊合作與系統因素，若採實名制，通報者可能擔心影響同事關係、考績或遭受標籤化，因而選擇沉默。這與「不究責」的原則相悖，無法達到預警與學習的效果。

*   選項 4：實名、強制

*   錯誤點：此為最不符合病人安全文化的組合。強制加上實名，會形成一個高度威脅性的環境，完全扼殺主動發掘錯誤的機會。這類模式通常只適用於司法調查或重大飛安事故的強制性調查，而非以學習為導向的醫療安全通報系統。

臨床實務與國考應用的連結

在護理師國家考試中，病人安全通報系統的考點通常聚焦於其文化基礎。考生必須清楚區分「通報系統」與「強制性通報法規」的不同。通報系統的核心價值在於預防勝於究責，透過匿名與自願兩大支柱，鼓勵第一線人員勇於說出錯誤，這與衛生福利部推動的病人安全目標完全一致。理解此原則，不僅有助於作答，更能內化為未來臨床工作中維護病人安全的核心態度。

## 臨床情境

臨床實務應用：通報系統的判斷與操作

**情境：**護理師小張在給藥時，發現藥袋上的病人姓名與手圈不符，即時攔截並未造成傷害。事後，單位學姐建議她通報。

臨床判斷要點

- **事件定性：**此為「跡近錯失」，是病人安全通報系統極力鼓勵通報的項目，因為它揭露了系統流程的潛在漏洞。

- **通報原則應用：**小張無需擔心被責備，因為系統原則是**匿名、自願、不究責**。她應以學習為目的，登入院內通報系統據實填寫。

- **後續處理：**通報後，藥劑科與護理部會收到匿名通報內容，並啟動根本原因分析，檢視調劑、傳送、核對等環節，從系統面進行改善，而非追究個人。

**實務提醒：**若事件涉及法定傳染病或重大職災，則需依規定進行強制通報，此類通報通常為實名制，與TPR的自願匿名通報為不同系統，切勿混淆。

## 重要概念

- **臺灣病人安全通報系統** — 簡稱TPR，為自願性、匿名性的通報平台，旨在從錯誤中學習，建立不究責的病人安全文化。
- **跡近錯失** — 指因即時介入而避免發生的異常事件，雖未造成傷害，但具重要學習價值，是通報系統鼓勵收集的項目。
- **無懲罰文化** — 強調系統性錯誤而非個人疏失，免除通報者的究責壓力，以提升通報意願與透明度。

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