# 急性膽囊炎開腹手術後、生命徵象穩定的病人，擬定其護理計畫（nursing plan）階段內容，不包括下列何者？

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=449495  
> language: zh-TW  
> subject: 基本護理學（包括護理原理、護理技術）與護理行政

## 題目

急性膽囊炎開腹手術後、生命徵象穩定的病人，擬定其護理計畫（nursing plan）階段內容，不包括下列何者？

## 選項

1. 收集病人的主觀及客觀資料，以確立疼痛問題 **✔ 正確答案**
2. 將急性疼痛列為必須優先處理的護理問題
3. 擬定給止痛藥後，病人疼痛降至2分的護理目標
4. 計畫協助病人採取半坐臥式的護理活動

**正確答案: 1**

## 解析

收集資料屬於護理評估階段，非計畫階段，計畫階段應包含設定目標與擬定措施。

## 深入解析

護理計畫的階段性思考

要解開這道題目，必須先清楚護理過程（Nursing Process）的步驟。護理過程是一個有系統、具連續性的問題解決方法，通常分為五個階段：評估（Assessment）、診斷（Diagnosis）、計畫（Planning）、執行（Implementation）、評值（Evaluation）。

本題的關鍵在於題幹明確鎖定「擬定其護理計畫階段內容」，因此我們必須嚴格區分哪些行動屬於「計畫期」，哪些則屬於「評估期」或「診斷期」。

選項逐一釐清

選項 1：收集病人的主觀及客觀資料，以確立疼痛問題

這個行動是護理過程的第一步，即「評估」。在評估階段，護理師會透過會談、觀察、身體檢查等方式收集資料，目的是為了後續能確立護理診斷。既然題目問的是「計畫」階段的內容，收集資料這項行動自然不屬於計畫階段。

選項 2：將急性疼痛列為必須優先處理的護理問題

這屬於「診斷」階段或從診斷過渡到計畫時的優先順序排列。當護理師根據評估資料，判斷出病人有「急性疼痛」這個健康問題，並決定其處理的優先順序時，這是在形成護理診斷並排列優先次序，為後續的計畫做準備。在臨床實務與國考脈絡中，確立問題並排定優先順序，常被視為診斷階段末期或計畫階段初期的關鍵銜接步驟。

選項 3：擬定給止痛藥後，病人疼痛降至2分的護理目標

這是標準的「計畫」階段產出。護理目標（Goal/Outcome）的設定必須具體、可測量、可達成。以數字疼痛量表（NRS）將疼痛降至 2 分，就是一個明確的護理目標，屬於計畫階段的核心內容。

選項 4：計畫協助病人採取半坐臥式的護理活動

這同樣是「計畫」階段的具體行動。護理計畫包含擬定護理措施（Interventions），例如協助病人採半坐臥姿勢（Semi-Fowler's position），以利引流、減輕腹部張力與疼痛。這正是計畫階段中設計護理活動的範疇。

考點深度分析：為何考生容易混淆

此題的陷阱在於選項 1 與選項 2 的區辨。許多考生會認為「確立疼痛問題」是計畫的一部分，但更精確地說，護理過程的線性思維是：先有「評估」收集資料，才能「診斷」出問題。選項 1 的動作主體是「收集資料」，這毫無疑問是評估階段的核心任務。因此，它被排除在計畫階段之外，是邏輯上最無爭議的答案。

在急性膽囊炎術後的照護中，疼痛控制是首要任務。雖然提供的主題文獻聚焦於內視鏡護理角色、老年急診評估、放射性皮膚炎預防及機器人手術計畫，並未直接描述一般外科病房的護理計畫步驟，但護理過程的五大步驟是超越所有專科、放諸四海皆準的基礎知識框架。本題正是以此基礎框架為考核標的，無需引用特定疾病文獻即可作答。

## 臨床情境

臨床實務補充：急性膽囊炎術後護理計畫擬定

本案例為急性膽囊炎行開腹膽囊切除術後，生命徵象穩定之病人。護理師在擬定護理計畫時，應遵循護理過程的系統性步驟，確保照護的完整性與連續性。

護理過程各階段重點

- **評估期：**收集主觀資料（如病人自述疼痛部位、性質、強度）與客觀資料（如生命徵象、傷口外觀、引流液性狀、疼痛量表分數），此為確立問題的基礎。

- **診斷期：**分析評估資料，確立護理問題，例如「急性疼痛／與手術傷口及組織創傷有關」，並根據生理需求層級，將其列為優先處理問題。

- **計畫期：**針對確立的護理問題，設定具體的護理目標（如：給藥後1小時內，病人疼痛數字量表評分降至3分以下），並擬定護理措施（如：教導並協助採半坐臥式、依醫囑給予止痛藥、提供傷口支托技巧）。

術後疼痛控制計畫要點

- **目標設定：**需具體、可測量，避免模糊描述。例如「疼痛緩解」應改為「病人表示疼痛分數由7分降至2分」。

- **措施擬定：**包含藥物與非藥物處置。非藥物處置如半坐臥式可降低腹部傷口張力；教導病人咳嗽或翻身時用枕頭按住傷口。

- **團隊溝通：**若常規止痛措施效果不佳，應計畫與醫師討論調整藥物或會診疼痛科。

臨床提醒：護理計畫是動態文件，需隨病人情況變化持續修正，但擬定階段的核心任務是「設定目標」與「設計措施」，而非「收集資料」。

## 重要概念

- **護理過程** — 一種系統性、連續性的問題解決方法，包含評估、診斷、計畫、執行、評值五個步驟。
- **護理評估** — 護理過程的第一步，透過會談、觀察、身體檢查等方式，有系統地收集病人的主觀與客觀健康資料。
- **護理計畫** — 護理過程的第三步，根據護理診斷，設定具體、可測量的護理目標，並擬定達成目標的護理措施。
- **護理診斷** — 護理過程的第二步，分析評估資料，判斷病人實際或潛在的健康問題，並排列處理的優先順序。
- **半坐臥式** — 將床頭搖高30至45度，膝下可稍抬高，有助於腹腔引流、減輕腹部張力及緩解術後疼痛。

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