# 有關紀錄書寫的原則，下列敘述何者錯誤？

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=449494  
> language: zh-TW  
> subject: 基本護理學（包括護理原理、護理技術）與護理行政

## 題目

有關紀錄書寫的原則，下列敘述何者錯誤？

## 選項

1. 記錄病人的抱怨內容時應標註「病人主述」，以便能區辨非家屬所言 **✔ 正確答案**
2. 病人的治療和反應皆應正確完整記錄，必要時其可作為法律證明文件
3. 針對病人的護理目標和護理措施的擬定應具體可行、避免過於理想化
4. 對執行護理措施後仍無法緩解的症狀，除了紀錄之外還需要報告醫師

**正確答案: 1**

## 解析

病人主述是用來記錄主觀感受以區分主客觀資料，而非僅為區辨病人或家屬的陳述。

## 深入解析

本題解析：護理紀錄書寫原則

本題旨在測驗護理紀錄書寫的核心原則，特別是關於法律效力、紀錄完整性與專業溝通層面。正確答案為選項1，因其對「病人主述」的定義與使用時機有誤解。

各選項之深度剖析

選項1：錯誤選項之理由

此敘述的錯誤在於將「病人主述」的定義過度窄化，並暗示其功能僅為區辨病人與家屬的陳述。在臨床實務與護理紀錄的規範中，「病人主述」是用來記錄病人「主觀」感受到的任何不適、感覺或擔憂，其內容涵蓋範圍極廣，包括生理症狀（如疼痛、噁心）、心理感受（如焦慮、害怕）及個人對健康的看法等。紀錄時的重點在於忠實呈現病人所使用的語言和描述，而非僅限於「抱怨內容」。更重要的是，標註「病人主述」的核心目的，是為了在紀錄中明確區分「主觀資料」與「客觀資料」，這是護理過程與紀錄書寫的基石，而非僅僅為了區辨發言者身分。高品質的護理紀錄是病人安全的基礎，一份結構清晰、主客觀資料分明的紀錄，才能讓醫療團隊進行正確的臨床判斷。若僅將其視為區辨病人或家屬的工具，將窄化其臨床意義，並可能導致重要健康資訊的遺漏。

選項2：正確敘述之理由

此選項正確。護理紀錄是具法律效力的文件，其完整性與正確性至關重要。紀錄必須詳實呈現病人接受的治療、處置以及其後續的「反應」，此處的反應包含病情變化、對藥物或護理措施的反應等。在法律上，完整的護理紀錄是證明醫療團隊已提供適當照護的關鍵證據。若紀錄出現缺漏或與事實不符，在醫療糾紛發生時，將無法有效證明醫護人員已克盡職責。因此，護理紀錄的書寫必須秉持「沒有記錄，就等於沒有執行」的原則，將所有評估、計畫、措施與評值完整記錄下來。

選項3：正確敘述之理由

此選項正確。護理計畫的擬定必須以病人為中心，且需具備「具體可行」的特性。護理目標應是明確、可測量、可達成、具相關性且有時間限制的。護理措施則需考量病人的生理狀況、心理意願、支持系統及可用資源，避免訂定過於理想化或實際上無法執行的計畫。例如，為一位剛接受腹部大手術的病人設定「24小時內下床行走500公尺」的目標，就可能過於理想化且不切實際。具體可行的計畫才能真正引導護理活動，並作為評值照護成效的依據。

選項4：正確敘述之理由

此選項正確。此為護理人員臨床判斷與專業責任的展現。當執行醫囑或護理措施後，病人的症狀仍未緩解，護理人員的首要任務是將此情況完整記錄下來，包括症狀的性質、強度、持續時間及已執行的措施。然而，僅有紀錄是不夠的，護理人員必須立即將此「無效反應」通報給醫師，以便醫療團隊能重新評估病情並調整治療計畫。這不僅是病人安全的基本要求，也體現了護理人員作為病人代言人與病情監測者的關鍵角色。持續監測、評估、記錄與通報，形成一個確保病人獲得即時且適當處置的安全網絡。

## 臨床情境

臨床實務指南：護理紀錄書寫原則

護理紀錄是病人安全與醫療品質的基石，正確書寫能確保團隊溝通順暢並提供法律保障。以下為臨床實務中應遵循的核心原則：

- **明確區分主客觀資料：**使用「病人主述：」作為開頭，忠實記錄病人表達的主觀感受，如疼痛、不適或擔憂，切勿自行詮釋或過濾。此舉能幫助團隊區分病人的主觀經驗與醫護人員的客觀發現，避免臨床判斷偏差。

- **確保紀錄完整性與法律效力：**所有評估、治療措施及病人反應皆須詳實記載，遵循「沒有記錄就等於沒有執行」的原則。在發生醫療糾紛時，完整且無缺漏的紀錄是證明醫護人員已善盡職責的最有力證據。

- **擬定具體可行的護理計畫：**護理目標應符合SMART原則（具體、可測量、可達成、相關、有時間性），並考量病人當下的生理、心理狀態與可用資源。避免設定如「病人能完全了解疾病」等模糊或過於理想化的目標，應改為「病人能於出院前正確示範胰島素注射技巧」。

- **建立無效反應的通報機制：**當執行醫囑或護理措施後，病人症狀仍未緩解，護理師必須立即完成兩項關鍵動作：一是將症狀性質、強度及已執行措施完整記錄；二是即刻向主治醫師或值班醫師進行口頭或系統通報，啟動再評估流程，以確保病人安全。

實務情境演練

**情境：**一位術後病人主訴傷口疼痛，您給予醫囑止痛藥後一小時再評估，病人仍表示疼痛未緩解。

**正確紀錄與處置範例：**

**紀錄內容：**「病人主述：『我的傷口還是很痛，跟吃藥前差不多。』客觀資料：傷口外觀無紅腫滲液，生命徵象穩定。已依醫囑於10:00給予口服止痛藥，11:00評值疼痛分數仍為7分（滿分10分），措施無效。已將上述情況通報值班王醫師，醫囑暫無新處置，續監測。」

此範例完整包含了病人主述、客觀發現、措施執行與評值、無效反應的通報及後續計畫，符合法律與專業標準。

## 重要概念

- **病人主述** — 護理紀錄中用來記載病人主觀感受的資料，如疼痛、噁心、焦慮等，用以忠實呈現病人自述的語言與感受。
- **主觀資料** — 來自病人本身的主訴，包含其感受、認知與對健康的看法，是護理評估中不可或缺的一部分。
- **客觀資料** — 透過觀察、身體檢查或檢驗報告等方式所獲得，可被測量或驗證的資料，如生命徵象、傷口外觀。
- **護理紀錄的法律效力** — 護理紀錄為正式法律文件，詳實的紀錄可證明已提供適當照護，未記錄則被視為未執行。
- **護理計畫具體可行原則** — 護理目標應符合SMART原則，措施需考量病人狀況與資源，避免設定無法達成的理想化目標。

## 相同主題題目

- [依據疾病自然史發展，在疾病的易感染期欲將危險因子去除或減至最低，可提供何種預防方法？](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=227693)
- [有關內科無菌技術的敘述，下列何者正確？](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=227694)
- [手術縫合針使用後以容器收集，應使用下列何種醫療廢棄物處置方式處理？](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=227695)
- [病房中設有護理師專門負責所有病人的傷口換藥工作，屬於下列何種工作模式？](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=227696)
- [護理計畫的健康問題優先順序的排列原則，下列何者錯誤？](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=227697)
- [下列何者是護理評估的客觀資料（objective data, O）？](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=227698)
- [下列何者是相依性護理活動？](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=227699)
- [有關完全電子病歷優點的敘述，下列何者錯誤？](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=227700)

---

More free questions: [歷屆試題](https://mymerci.kr/pages/exam_bank.php?exam=tw_nurse)

_僅供學習參考。實際臨床請遵循最新指引與所屬機構規範。_