# 다음 네 가지 치료 대안의 비용-효과 데이터를 분석하여, 확장 우세(extended dominance)에 의해 제거되는 대안으로 옳은 것은?

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> language: ko  
> subject: 약물경제학 및 결과연구

## 문제

다음 네 가지 치료 대안의 비용-효과 데이터를 분석하여, 확장 우세(extended dominance)에 의해 제거되는 대안으로 옳은 것은?

| 대안 | 총 비용(만 원) | 총 효과(QALY) | ICER(만 원/QALY) |
| --- | --- | --- | --- |
| A (기준) | 1,000 | 1.0 | - |
| B | 2,200 | 1.6 | 2,000 |
| C | 3,000 | 1.8 | 4,000 |
| D | 4,000 | 2.6 | 1,250 |

※ ICER은 A 대비 각 대안의 점진적 비용-효과비(단순 계산값)이며, 효율적 경계선 분석 전 참고값임.

## 보기

1. 대안 D가 확장 우세에 의해 제거된다.
2. 대안 B가 확장 우세에 의해 제거된다.
3. 대안 C가 확장 우세에 의해 제거된다. **✔ 정답**
4. 확장 우세에 의해 제거되는 대안은 없다.
5. 대안 A가 확장 우세에 의해 제거된다.

**정답: 3**

## 해설

확장 우세(extended dominance)란, 어떤 대안의 ICER이 그보다 효과가 높은 대안의 ICER보다 크면(즉, 비용-효과 효율 경계선에서 벗어나 볼록한 형태를 만들면), 해당 대안은 더 효과적인 대안과 기준 대안의 선형 결합으로 대체될 수 있어 제거된다는 원리이다.

효율 경계선 분석: A → B → C → D 순으로 효과 증가.
- A→B ICER = (2,200-1,000)/(1.6-1.0) = 1,200/0.6 = 2,000만 원/QALY
- B→C ICER = (3,000-2,200)/(1.8-1.6) = 800/0.2 = 4,000만 원/QALY
- C→D ICER = (4,000-3,000)/(2.6-1.8) = 1,000/0.8 = 1,250만 원/QALY

B→C의 점진적 ICER(4,000)이 C→D의 점진적 ICER(1,250)보다 크므로, C는 효율 경계선에서 볼록점을 형성한다. 즉 B와 D의 선형 결합이 C보다 비용-효과적이므로 C는 확장 우세에 의해 제거된다.

오답 분석:
① A는 기준 대안으로 제거 대상이 아니다.
② B의 점진적 ICER(A→B=2,000)은 이후 대안(B→C=4,000)보다 낮으므로 확장 우세 해당 없음.
④ D는 가장 효과가 높은 대안으로 확장 우세 적용 대상이 아니다.
⑤ C가 확장 우세에 의해 제거되므로 제거 대안이 없다는 것은 틀리다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 비용-효과 분석(Cost-Effectiveness Analysis, CEA)에서 효율적 경계선(Efficiency Frontier)을 도출할 때 적용되는 핵심! 개념인 확장 우세(Extended Dominance)를 묻고 있어요. 확장 우세는 단순히 한 대안이 다른 대안보다 비용이 높고 효과가 낮은 '절대적 우세(Strict Dominance)'와는 달리, 세 개 이상의 대안을 비교할 때 비용-효과 평면상에서 특정 대안이 더 효과적인 대안들의 조합보다 덜 효율적인 경우 발생해요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
확장 우세란, 효율 경계선을 그렸을 때 볼록한 형태(convex)를 만들지 못하고 오목하게 들어간 대안을 의미해요. 이는 점진적 비용-효과비(ICER)가 더 높은 효과를 가진 대안의 ICER보다 커지는 구간에서 발생하며, 해당 대안은 제거됩니다. 즉, A → B → C 순서로 효과가 증가할 때, B에서 C로 가는 ICER이 C에서 D로 가는 ICER보다 크다면, C는 B와 D의 선형 조합에 의해 대체될 수 있으므로 제거 대상이 돼요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
주어진 데이터를 바탕으로 효율 경계선 분석을 단계적으로 진행해 볼게요.
먼저 각 구간별 ICER을 정확히 계산해야 해요.
- A → B: (2,200 - 1,000) / (1.6 - 1.0) = 1,200 / 0.6 = 2,000만 원/QALY
- B → C: (3,000 - 2,200) / (1.8 - 1.6) = 800 / 0.2 = 4,000만 원/QALY
- C → D: (4,000 - 3,000) / (2.6 - 1.8) = 1,000 / 0.8 = 1,250만 원/QALY
핵심! 여기서 B에서 C로 넘어가는 ICER(4,000)이 C에서 D로 넘어가는 ICER(1,250)보다 크므로, C는 효율 경계선에서 오목한 지점을 형성하게 됩니다. 이는 곧 더 효과적인 대안 D가 존재함에도 C로 가는 것이 비효율적임을 의미하며, C는 B와 D의 어떤 조합보다도 열등하기 때문에 확장 우세에 의해 제거됩니다. 따라서 정답은 **③번**입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
① 대안 D는 모든 대안 중 효과가 가장 높으면서 C에서 D로 넘어가는 ICER이 이전 구간(B→C)보다 낮아 효율 경계선의 가장 끝부분에 위치해요. 가장 효과적인 대안은 확장 우세의 대상이 되지 않아요.
② 대안 B는 A에서 B로의 ICER(2,000)이 B에서 C로의 ICER(4,000)보다 낮으므로 효율 경계선을 형성하는 대안이에요. 따라서 확장 우세에 의해 제거되지 않아요. 혼동 주의! ICER 값만 단순 비교해서는 안 되고, 구간별 ICER의 증감 추세를 봐야 해요.
④ 확장 우세에 의해 대안 C가 제거되므로, '제거되는 대안이 없다'는 이 설명은 옳지 않아요.
⑤ 대안 A는 비교의 기준이 되는 가장 낮은 효과의 대안이므로, 확장 우세 분석의 대상이 아니에요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
한눈에 비교!

| 구분 | 절대적 우세 (Strict Dominance) | 확장 우세 (Extended Dominance) |
| --- | --- | --- |
| 정의 | 비용은 낮고 효과는 높은 대안이 존재 | 두 대안의 선형 결합보다 열등한 대안 |
| ICER 특징 | ICER 계산 불필요 (비용과 효과 자체로 비교) | 더 높은 효과의 대안보다 ICER이 더 큼 |
| 그래프상 위치 | 효율 경계선의 오른쪽 아래 영역 | 효율 경계선의 오목한 부분(convex hull에서 제외) |

개념 정리
비용-효과 분석에서 효율 경계선을 찾는 과정은 다음과 같아요.
1. 대안을 효과(QALY)가 낮은 순서부터 높은 순서로 나열합니다.
2. 각 대안 간 점진적 ICER을 계산합니다.
3. ICER이 이전 구간보다 낮아지는 대안이 있다면, 그 이전 구간의 대안을 제거하고 다시 ICER을 계산합니다. 이 과정을 ICER이 계속 증가하는 형태가 될 때까지 반복해요. 이렇게 해서 최종적으로 남은 대안들을 연결한 선이 바로 효율적 경계선(Cost-Effectiveness Efficiency Frontier)이에요.

국시 빈출 포인트
약사 국가고시 보건약학/의약품경제성 평가 파트에서는 주어진 비용과 효과 데이터를 바탕으로 ICER을 계산하고, 절대적 우세와 확장 우세를 구분하여 어떤 대안이 제거되는지 묻는 문제가 자주 출제돼요. 단순 ICER 계산 실수만 하지 않는다면 쉽게 맞힐 수 있는 문제이니, 핵심! 구간별 ICER의 증감 패턴을 반드시 확인하는 연습을 하세요.

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
"당신은 국가 건강보험 약제급여평가위원회의 약제경제성 평가를 담당하는 약사입니다. 만성 C형 간염 치료를 위한 세 가지 신약 DAA(Direct Acting Antiviral) 요법에 대한 비용-효과 분석 결과가 제출되었습니다. 치료법 A(기존 표준요법), 치료법 B(2제 병용), 치료법 C(3제 병용)에 대한 분석 결과, B에서 C로 가는 ICER이 A에서 B로 가는 ICER보다 오히려 낮은 '확장 우세' 상황이 발견되었습니다. 이 결과를 어떻게 해석하고 급여 결정에 반영해야 할까요?"

**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**
1. **처방 검수(DUR) 관점의 평가**: 단순히 '가장 효과가 좋은 약'이나 '가장 가격이 싼 약'을 선택하는 것이 아니에요. 예산 제약 하에서 건강 편익을 극대화하기 위해서는 효율 경계선상의 대안들을 선별해야 합니다. 위 시나리오에서 치료법 C가 B보다 효과는 좋지만, A에서 B로 넘어갈 때보다 B에서 C로 넘어갈 때의 추가 비용 대비 효과가 오히려 떨어진다면, 한정된 재정으로 더 많은 환자에게 치료 기회를 제공할 수 없게 됩니다. 이는 약사가 의약품 정책 결정에 기여할 수 있는 중요한 지점이에요.

2. **의사결정 중재**: 확장 우세가 확인된 치료법 B는 효율 경계선에서 제외됩니다. 따라서 위원회에서는 치료법 A와 치료법 C를 직접 비교하여 C가 갖는 ICER(Δ비용/ΔQALY)이 사회적 지불의사금액(Threshold) 내에 있는지를 판단해야 합니다. 만약 C의 ICER이 수용 가능한 수준이라면 C를 급여 권고하고, 그렇지 않다면 치료법 A를 급여 기준으로 유지하는 결정을 내리게 됩니다. 이처럼 경제성 평가 결과는 신약의 보험 등재 및 약가 협상의 핵심 근거가 돼요.

선배 약사의 한마디
"약사는 단순히 약을 조제하는 데 그치지 않고, 한정된 보험 재정 내에서 최대의 건강 성과를 낼 수 있도록 의약품 정책 결정에 참여하는 전문가예요. 비용-효과 분석의 '확장 우세' 개념은 국시 지식을 넘어, 실제 신약의 보험 등재 심의 현장에서 특정 약제의 급여 기준을 설정할 때 매우 중요한 논리적 근거가 됩니다. 이런 경제성 평가 도구들을 잘 이해하면, 앞으로 임상 현장에서 마주할 '가치 기반 의약품 사용'이라는 큰 흐름을 읽는 눈을 기를 수 있을 거예요!"

## 핵심 개념

- **점진적 비용-효과비** — Incremental Cost-Effectiveness Ratio, ICER. 두 대안을 비교할 때 추가되는 비용을 추가되는 효과로 나눈 값으로, 비용-효과 분석에서 효율성을 평가하는 핵심 지표예요.
- **확장 우세** — Extended Dominance. 비용-효과 분석에서 특정 대안이 더 효과적인 다른 대안들의 조합보다 비용-효과성이 떨어져 효율 경계선에서 제외되는 현상을 말해요.
- **효율적 경계선** — Efficiency Frontier. 비용-효과 평면에서 절대적 또는 확장 우세에 의해 제거되지 않고 남은, 가장 효율적인 대안들을 연결한 선이에요.
- **절대적 우세** — Strict Dominance. 한 대안이 다른 대안에 비해 비용은 더 낮으면서 효과는 더 높은 경우를 말하며, 해당 열등한 대안은 즉시 제거돼요.
- **질보정수명** — Quality-Adjusted Life Year, QALY. 단순 생존 기간에 삶의 질을 반영한 지표로, 비용-효용 분석에서 건강 결과의 효과를 측정하는 대표적인 단위예요.

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