# 국민건강보험의 본인부담제도에 관한 설명으로 옳지 않은 것은?

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> subject: 보건의료체계와 행정

## 문제

국민건강보험의 본인부담제도에 관한 설명으로 **옳지 않은 것**은?

## 보기

1. 중증질환자, 희귀질환자 등에 대해서는 본인부담률을 경감하는 산정특례 제도가 운영된다.
2. 본인부담금은 도덕적 해이를 억제하고 의료 이용의 효율성을 높이기 위한 수단으로 도입된다.
3. 의료급여 수급권자는 건강보험 가입자와 별도의 의료급여 제도를 통해 의료비를 지원받는다.
4. 비급여 항목은 건강보험 급여 대상이 아니므로 본인부담상한제 산정 기준에 포함되어 보호를 받는다. **✔ 정답**
5. 본인부담상한제는 가입자의 연간 본인부담 총액이 일정 기준을 초과하면 초과분을 환급하여 과도한 의료비 부담을 경감한다.

**정답: 4**

## 해설

본인부담상한제는 건강보험 급여 항목에서 발생한 본인부담금 총액이 연간 기준 상한액을 초과하는 경우 초과분을 환급하는 제도이다. **비급여 항목은 건강보험 급여 대상이 아니므로 본인부담상한제 산정에 포함되지 않는다.** 따라서 ③은 틀린 설명이다.
① 본인부담은 도덕적 해이 억제와 의료 이용 효율화 목적으로 도입된다(옳음).
② 본인부담상한제의 취지와 운영 원리에 대한 정확한 설명이다(옳음).
④ 의료급여 수급권자는 건강보험이 아닌 의료급여법에 따라 별도 보호를 받는다(옳음).
⑤ 중증·희귀질환 산정특례는 본인부담률 경감을 통해 환자 부담을 줄이는 제도이다(옳음).

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 국민건강보험법상 본인부담제도와 본인부담상한제의 적용 범위를 정확히 이해하고 있는지 평가하는 보건/약사 법규 문제예요. 특히 요양급여(급여)와 비급여 항목의 구분은 약국에서 처방전을 접수하고 조제할 때 환자의 약제비 부담을 설명하는 데 매우 중요한 기초 지식이랍니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 핵심! 건강보험의 재정적 보호 장치인 본인부담상한제는 건강보험이 적용되는 요양급여(급여 항목)에 대해서만 작동해요. 즉, 법적으로 정해진 보험급여 항목을 이용하면서 환자가 부담한 금액이 상한선을 넘었을 때 그 초과분을 국민건강보험공단이 돌려주는 제도입니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 4번 보기가 틀린 이유는, 혼동 주의! 비급여 항목은 처음부터 건강보험의 적용을 받지 않기 때문에 본인부담상한제 산정 기준에서 완전히 제외되기 때문이에요. 예를 들어, 약국에서 비급여로 판매하는 일반의약품이나 보험이 적용되지 않는 고가의 비급여 주사제 비용은 환자가 전액 부담하며, 이 금액이 아무리 많아도 본인부담상한액 계산에는 포함되지 않습니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**: 각 보기의 내용을 약사법 및 국민건강보험법의 관점에서 살펴볼게요.
① 중증질환자 산정특례는 암, 심장질환, 뇌혈관질환 등 고액의 진료비가 지속적으로 발생하는 질환에 대해 본인부담률을 5%로 대폭 낮춰주는 제도이므로 옳은 설명입니다. 핵심! 약사는 이 특례 대상자의 처방전을 조제할 때 전산 시스템에서 '산정특례 적용 대상자'임을 반드시 확인해야 해요.
② 본인부담금 제도의 도입 목적을 정확히 설명한 것이에요. 환자가 진료비의 일부를 부담하게 하여 불필요한 의료 과다 이용(도덕적 해이, Moral Hazard)을 막는 보험 원리가 적용된 것이죠.
③ 의료급여 수급권자는 국민기초생활보장법상 수급자 등으로, 건강보험과는 별도로 의료급여법의 적용을 받습니다. 이들은 본인부담금이 매우 낮거나 면제되는 등의 의료비 지원을 받아요.
⑤ 본인부담상한제의 취지와 기본 운영 방식을 정확히 서술하고 있어요. 상한액은 소득 분위에 따라 다르게 설정되며, 개인별 상한액을 초과한 급여 본인부담금은 공단이 사후에 환급해 줍니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 약국 실무에서 건강보험 관련 개념은 다음과 같이 연결됩니다.

| 구분 | 급여 항목 | 비급여 항목 |
| --- | --- | --- |
| 정의 | 건강보험이 적용되는 의약품/진료 | 건강보험 적용 제외 의약품/진료 |
| 본인부담금 | 발생함 (일정 비율 부담) | 전액 환자 부담 (100%) |
| 상한제 적용 | 본인부담상한제 산정에 포함됨 | 본인부담상한제 산정에 제외됨 |
| 약국 예시 | 전문의약품, 일부 일반의약품 | 특정 고가 영양제, 미용 목적 약품 등 |

개념 정리
국민건강보험의 재정 체계는 크게 보험료, 국고지원, 그리고 본인부담금으로 구성되며, '본인부담'은 의료 이용 시 환자가 직접 부담하는 비용을 말해요. 본인부담상한제는 이러한 본인부담금이 과도해지는 재난적 의료비(Catastrophic Health Expenditure)를 막는 안전망 역할을 합니다.

한눈에 비교!

| 제도 | 본인부담상한제 | 산정특례 제도 |
| --- | --- | --- |
| 목적 | 과도한 의료비 사후 경감 | 중증질환자 진료비 경감 |
| 적용 방식 | 연간 급여 본인부담금 총액이 상한액 초과 시 환급 | 진료 시점부터 본인부담률 인하 적용 (예: 5%) |
| 법적 근거 | 국민건강보험법 | 국민건강보험법 시행령 [별표 2] |

암기 팁
"비급여는 상한제에서도 비껴간다"라고 외우세요. 건강보험 급여 틀 안에서만 상한제의 보호를 받을 수 있다는 점을 기억하는 것이 포인트예요!

국시 빈출 포인트
약사 국가고시 보건/약사 법규 영역에서 '본인부담상한제'와 '비급여'의 관계, 그리고 '산정특례' 제도는 매년 변형되어 출제되는 핵심 주제예요. 특히 약국에서 조제 시 전산 심사(건강보험심사평가원) 과정과 연결 지어 이해하는 것이 중요합니다.

기출 변형 주의!
"본인부담상한제의 적용 대상에 대한 옳은 설명을 고르시오" 또는 "약국에서 다음 중 본인부담상한제 산정에 포함되는 약제비는?"과 같은 응용형 문제로 출제될 수 있어요. 선택지에 급여 전문의약품과 비급여 일반의약품을 섞어서 제시하는 함정을 조심하세요.

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**: "지난달에 암 수술을 받은 환자분이세요. 오늘 처방전에 항암제와 함께 구역질 방지 약이 처방되었는데, 약값이 생각보다 너무 적게 나와서 약사님께 물어보러 왔습니다. 원래 항암제는 엄청 비싸다던데, 약국에서 뭔가 잘못 계산한 거 아니에요?"
이런 상황은 실제 약국에서 종종 마주쳐요. 환자는 과거의 정보나 주변 이야기를 통해 막연한 불안감을 가지고 있기 때문에, 약사가 제도에 대해 명확히 설명해줘야 하는 순간이에요.

**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**: 핵심! 약사는 먼저 환자의 조제 내용과 자격을 확인합니다. 환자가 중증질환 산정특례 대상자로 등록되어 있다면, 건강보험 적용 시 본인부담률이 5%로 경감되기 때문에 약제비 부담이 크게 줄어듭니다. 이 경우, 단순히 "맞게 계산된 게 맞습니다"라고 말하는 대신, 산정특례 제도의 적용을 받고 있기 때문에 약제비 부담이 낮아진 것이라고 환자에게 이해하기 쉽게 설명해 주는 것이 중요해요. 이를 통해 환자의 경제적 부담과 심리적 불안을 동시에 덜어줄 수 있습니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 반대로, 환자에게 약값이 예상보다 많이 나온다고 불만을 제기하는 경우도 있어요. 처방전에 비급여 의약품이 포함되어 있는지, 아니면 환자의 산정특례 자격이 만료되지는 않았는지 확인해야 합니다. 비급여 항목은 전액 본인 부담이며, 이 금액은 연말 본인부담상한제 정산 시에도 합산되지 않는다는 점을 반드시 안내해 드려야 해요.

복약지도 프로토콜
1. 처방전 접수 시 환자의 건강보험 자격(산정특례, 의료급여 등)을 조제 시스템에서 꼼꼼히 확인합니다.
2. 약제비가 예상보다 낮거나 높을 경우, 급여/비급여 여부와 특례 적용 여부를 먼저 점검합니다.
3. 환자에게 약제비 내역을 설명할 때 "산정특례로 본인부담이 5%만 적용되어 금액이 이렇게 나왔습니다" 또는 "이 영양제 주사는 비급여라 보험 적용이 안 되어 전액 부담하셔야 합니다"라고 구체적으로 알려줍니다.

선배 약사의 한마디
"약사는 단순히 약을 조제하는 사람이 아니라, 환자가 국가의 의료보장 제도 안에서 최적의 혜택을 받을 수 있도록 돕는 안내자예요. 급여와 비급여의 차이, 본인부담상한제와 산정특례 같은 제도적 지식을 갖추고 있을 때 환자의 진정한 신뢰를 얻을 수 있답니다. 국시 공부할 때 이 파트가 조금 딱딱하게 느껴질 수 있지만, '이 지식이 실제 약국에서 환자의 마음을 얼마나 편하게 해줄 수 있을까'를 생각하며 공부하면 훨씬 와닿을 거예요!"

## 핵심 개념

- **본인부담상한제** — 건강보험 가입자가 연간 부담한 요양급여 본인부담금 총액이 개인별 상한액을 초과할 경우, 초과 금액을 건강보험공단이 환급해 주는 제도예요.
- **비급여 항목** — 건강보험 요양급여 대상에서 제외되어 환자가 진료비 전액을 부담해야 하는 의료 서비스나 의약품을 말해요. 본인부담상한제 산정 기준에서 제외됩니다.
- **산정특례 제도** — 암, 심장질환, 뇌혈관질환 등 중증질환이나 희귀난치성질환 환자의 의료비 부담을 줄이기 위해 본인부담률을 대폭 경감해 주는 제도예요.
- **도덕적 해이 (Moral Hazard)** — 보험 가입으로 인해 의료 이용 시 본인 부담이 줄어들면 불필요한 의료 서비스를 과다하게 이용하게 되는 현상을 말해요. 본인부담금은 이를 억제하는 기능을 해요.
- **의료급여 수급권자** — 국민기초생활보장법에 따른 수급자 등 경제적 취약 계층으로, 건강보험이 아닌 의료급여법에 따라 국가로부터 의료비를 지원받는 사람을 말해요.

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