# 아래 표는 세 가지 항암제 A, B, C의 비용-효과 자료이다. 확장우세(extended dominance)에 의해 제외되는 대안과 최종 선택되는 대안을 바르게 짝지은 것은? (임계값: QALY당 5,000만원)

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> language: ko  
> subject: 약물경제학 및 결과연구

## 문제

아래 표는 세 가지 항암제 A, B, C의 비용-효과 자료이다. 확장우세(extended dominance)에 의해 제외되는 대안과 최종 선택되는 대안을 바르게 짝지은 것은? (임계값: QALY당 5,000만원)

| 치료 | 총비용(만원) | QALY | ICER(만원/QALY) |
| --- | --- | --- | --- |
| A | 1,000 | 1.0 | 기준 |
| B | 4,000 | 2.0 | 3,000 |
| C | 6,000 | 2.5 | 4,000 |

※ ICER은 A 대비 B, B 대비 C 순으로 계산됨

## 보기

1. 제외되는 대안 없이 ICER이 가장 낮은 B가 최종 선택된다
2. B가 단순우세로 제외되며, A와 C 중 A가 최종 선택된다
3. C가 단순우세로 제외되며, A와 B 중 B가 최종 선택된다
4. C가 확장우세로 제외되며, A와 B 중 B가 최종 선택된다
5. B가 확장우세로 제외되며, A와 C 중 C가 최종 선택된다 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

확장우세(extended dominance)란 어떤 대안이 두 대안의 선형결합보다 비용-효과적이지 않을 때 제외되는 개념이다. 이 표에서 A→B ICER=3,000만원/QALY, A→C ICER=(6,000-1,000)/(2.5-1.0)=5,000/1.5≒3,333만원/QALY이다. B→C ICER=(6,000-4,000)/(2.5-2.0)=2,000/0.5=4,000만원/QALY. B의 ICER(3,000)이 C의 점진적 ICER(4,000)보다 낮지 않고, A→C의 평균 ICER이 A→B보다 높지 않으므로 B는 A와 C 사이에서 확장우세에 의해 제외된다. 임계값(5,000만원/QALY) 이하인 C(A 대비 ICER ≒3,333)가 최종 선택된다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 의약품 경제성 평가에서 사용되는 확장우세(Extended Dominance)의 개념을 정확히 이해하고 있는지 묻고 있어요. 단순히 ICER(Incremental Cost-Effectiveness Ratio, 점증적 비용-효과비) 값만 비교하는 것이 아니라, 여러 대안 간의 효율적인 조합을 고려하여 혼동 주의! 비합리적인 대안을 제거하는 논리적 과정이에요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
**1. 확장우세(Extended Dominance)란?**
어떤 치료 대안이 다른 두 대안의 선형 결합(Linear combination)보다 비용은 더 높으면서 효과는 같거나 낮은 경우, 혹은 비용-효과비가 덜 효율적인 경우 제외되는 원리예요. 단순우세(Strict dominance)가 '비용은 높고 효과는 낮은' 명백한 경우를 제외하는 것이라면, 확장우세는 '두 대안을 적절히 섞어 쓰는 것보다도 비효율적인' 대안을 제외하는 더 정교한 개념이에요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
주어진 자료를 단계적으로 분석해 볼게요.
**1단계: 비용-효과 평면에 대안 배열 및 ICER 계산**

| 비교 | 비용 차이(ΔC, 만원) | 효과 차이(ΔE, QALY) | ICER(만원/QALY) |
| --- | --- | --- | --- |
| A(기준) → B | 4,000 - 1,000 = 3,000 | 2.0 - 1.0 = 1.0 | 3,000 |
| B → C | 6,000 - 4,000 = 2,000 | 2.5 - 2.0 = 0.5 | 4,000 |
| A → C | 6,000 - 1,000 = 5,000 | 2.5 - 1.0 = 1.5 | 3,333 |

**2단계: 확장우세 여부 판단**
대안들을 효과(QALY) 순으로 나열했을 때, ICER이 점점 증가하는 순서로 나열되어야 효율적 프론티어(Efficiency frontier)를 형성할 수 있어요. 그런데 A→B의 ICER은 3,000만원/QALY이고, B→C의 ICER은 4,000만원/QALY로 정상적으로 증가하는 것처럼 보여요. 하지만 핵심! **A에서 C로 바로 갈 때의 평균 ICER은 3,333만원/QALY**로, A→B의 ICER(3,000만원)보다는 높지만 B→C의 ICER(4,000만원)보다는 낮아요. 이는 B를 거쳐 C로 가는 경로가, A에서 바로 C로 가는 경로에 비해 추가적인 0.5 QALY를 얻기 위해 2,000만원이라는 더 많은 비용을 부담하게 하므로 비효율적이라는 뜻이에요. 결과적으로 **B는 A와 C의 선형 결합에 의해 확장우세 되어 제외**됩니다.

**3단계: 최종 대안 선택**
B가 제외되면 A와 C만 남게 되고, A 대비 C의 ICER은 약 3,333만원/QALY이에요. 이 값은 주어진 임계값(Threshold)인 QALY당 5,000만원보다 낮기 때문에 비용-효과적인 것으로 판단되어 **C가 최종 선택**됩니다. 따라서 정답은 **5번**이에요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
**1번:** 제외되는 대안이 없다고 가정했지만, 확장우세 분석을 통해 B가 제외되므로 틀렸어요.
**2번:** B는 단순우세(비용은 높고 효과는 낮은 경우)로 제외되지 않아요. B는 A보다 비용과 효과 모두 높기 때문이에요.
**3번:** C는 A보다 비용과 효과 모두 높으므로 단순우세로 제외되지 않아요.
**4번:** C가 아닌 B가 확장우세로 제외되는 것이 옳아요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**

| 구분 | 단순우세(Strict Dominance) | 확장우세(Extended Dominance) |
| --- | --- | --- |
| 조건 | 비교 대안보다 비용↑, 효과↓ 또는 동등 | 두 대안의 선형 조합보다 ICER이 불리 |
| 판단 방법 | 비용-효과 평면상 우하방에 위치 | 효율적 프론티어 상에서 제외 |
| 예시 | 신약이 기존약보다 비싼데 효과는 동일하거나 열등 | 중간 효과의 대안이 인접 대안들에 비해 지나치게 높은 ICER을 가짐 |

개념 정리
비용-효과 분석(Cost-Effectiveness Analysis, CEA)에서 여러 대안을 비교할 때, ICER을 기준으로 효과가 증가하는 순서대로 정렬한 후 ICER이 단조 증가하지 않고 감소하는 구간이 발생하면 해당 구간의 대안은 확장우세에 의해 제외돼요. 이렇게 정제된 대안들로만 구성된 선을 비용-효과 프론티어(Cost-effectiveness frontier)라고 해요.

한눈에 비교!
ICER 계산 시 주의할 점은, 반드시 **효과 크기 순서대로 대안을 정렬**한 후 인접한 대안 간의 차이로 ICER을 계산해야 한다는 것이에요. A, B, C의 QALY 순서(A

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
병원 신약위원회(Drug & Therapeutics Committee)에서 새로운 항암제 세 가지(A, B, C)의 도입을 검토하고 있어요. A는 기존 표준 요법, B와 C는 최근 개발된 신약이에요. 각 약제의 예상 진료비와 건강결과(QALY) 자료를 바탕으로 제한된 약품비 예산 내에서 환자에게 가장 큰 건강 편익을 제공할 수 있는 약제를 선정해야 하는 상황이에요. 위 문제처럼 C의 ICER이 임계값보다 낮지만, B라는 중간 대안이 존재할 때 어떻게 의사결정을 내려야 할까요?
**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**
핵심! 약사는 의약품 정책 결정 과정에서 약제의 임상적 유용성뿐 아니라 경제적 가치를 평가하는 약물경제성 평가(Pharmacoeconomic evaluation)의 중요성을 이해해야 해요. 이 문제의 상황은 단순히 '가장 싼 약'이나 '가장 효과 좋은 약'을 고르는 것이 아니라, **한정된 자원을 가장 효율적으로 배분하는 의사결정**을 연습하는 과정이에요. 실제 DTC 회의에서 확장우세의 논리를 적용하여 비효율적인 대안을 과감히 배제하고, 예산 범위 내에서 가장 비용-효과적인 대안을 선택하도록 기여할 수 있어요.

선배 약사의 한마디
"약사는 단순히 약을 조제하는 데 그치지 않고, 보건의료 자원이 효율적으로 사용될 수 있도록 약물 경제성 평가의 기본 원리를 꼭 알아야 해요. 국시 문제를 풀 때도 '이 약이 왜 환자와 사회 전체에 최선의 선택인지'를 고민하는 습관을 들이면, 미래의 보건의료 정책 결정에 기여하는 약사로 성장할 수 있을 거예요!"

## 핵심 개념

- **확장우세(Extended Dominance)** — 두 대안의 선형 결합보다 비용-효과적이지 않은 대안을 제외하는 약물경제성 평가 원리.
- **점증적 비용-효과비** — 비교 대안 간의 비용 차이를 효과 차이로 나눈 값으로, 추가적인 1단위 효과를 얻기 위해 필요한 추가 비용.
- **임계값** — 1 QALY를 얻기 위해 사회가 기꺼이 지불할 의사가 있는 최대 금액. 우리나라에서는 보통 1 GDP/capita를 참고.
- **효율적 프론티어(Efficiency Frontier)** — 단순우세 및 확장우세 대안을 모두 제외한 후 남은 비용-효과적인 대안들을 연결한 선.
- **질보정수명** — 생존 기간에 건강 관련 삶의 질 가중치를 곱한 건강결과 지표.

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