# 다음 자료를 바탕으로 신약 C, D, E 세 가지 치료 대안을 비교할 때, 비용효용분석 관점에서 확장우세(extended dominance)에 해당하는 대안과 그 이유를 옳게 설명한 것은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=448284  
> language: ko  
> subject: 의약품 정책 및 규제

## 문제

다음 자료를 바탕으로 신약 C, D, E 세 가지 치료 대안을 비교할 때, 비용효용분석 관점에서 확장우세(extended dominance)에 해당하는 대안과 그 이유를 옳게 설명한 것은?

[치료 대안별 비용 및 QALY]
대안 | 총 비용(만 원) | 총 QALY
C | 1,000 | 2.0
D | 1,500 | 2.4
E | 2,400 | 2.6

※ 각 대안의 ICER은 비교 기준 대안 대비 계산
※ WTP 기준: QALY당 2,000만 원

## 보기

1. D가 확장우세에 해당하며, E 대비 ICER이 WTP 기준 이하이기 때문이다.
2. D가 확장우세에 해당하며, C 대비 ICER이 WTP 기준을 초과하기 때문이다.
3. E가 확장우세에 해당하며, D 대비 ICER이 WTP 기준을 초과하기 때문이다. **✔ 정답**
4. C가 확장우세에 해당하며, D와 E 모두에 비해 비용과 효과 모두 열등하기 때문이다.
5. E가 확장우세에 해당하며, C 대비 ICER이 D 대비 ICER보다 낮기 때문이다.

**정답: 3**

## 해설

각 대안의 ICER을 계산한다. C→D: 추가비용 = 500만 원, 추가 QALY = 0.4, ICER = 500/0.4 = 1,250만 원/QALY. D→E: 추가비용 = 900만 원, 추가 QALY = 0.2, ICER = 900/0.2 = 4,500만 원/QALY. C→E: 추가비용 = 1,400만 원, 추가 QALY = 0.6, ICER = 1,400/0.6 ≈ 2,333만 원/QALY. WTP 기준(2,000만 원/QALY)과 비교하면, D→E의 ICER(4,500만 원)이 WTP를 크게 초과한다. 또한 C에서 E로 직접 이동하는 ICER(약 2,333만 원)도 WTP를 초과하므로 E는 선택되지 않는다. 확장우세란 특정 대안이 두 인접 대안을 연결하는 직선 아래에 위치하여 효율적 선택에서 제외되는 개념으로, D→E의 ICER이 C→D의 ICER보다 높고 WTP도 초과하므로 E가 확장우세에 해당한다. 선택지 1은 D가 확장우세라고 잘못 판단하였고, 선택지 3, 4, 5는 우세 대상과 이유가 오류이다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 **비용효용분석(Cost-Utility Analysis, CUA)**에서 확장우세(Extended Dominance) 개념을 이해하고 있는지 평가하는 문제예요. 확장우세란, 특정 치료 대안이 다른 대안들의 선형 조합(Linear Combination)보다 비용은 더 높으면서 효과는 더 낮거나 같아서, 효율적인 선택지에서 논리적으로 배제되는 현상을 말합니다. ICER을 순차적으로 계산하고, WTP(Willingness-to-Pay) 임계값과 비교하여 어떤 대안이 제외되는지 판단해야 해요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 핵심! ICER 계산은 효과가 더 낮은 대안부터 순서대로 정렬한 후 수행해요. C(2.0 QALY) → D(2.4 QALY) → E(2.6 QALY). C에서 D로 갈 때의 점증적 비용효과비(Incremental Cost-Effectiveness Ratio, ICER)은 (1,500 - 1,000) / (2.4 - 2.0) = 1,250만 원/QALY입니다. D에서 E로 갈 때의 ICER은 (2,400 - 1,500) / (2.6 - 2.4) = 4,500만 원/QALY로, WTP 기준인 2,000만 원/QALY를 훨씬 상회하므로 E는 D보다 비효율적이에요. 그러나 단순히 D보다 E가 비효율적인 것에 더해, C에서 E로 직접 가는 ICER은 (2,400 - 1,000) / (2.6 - 2.0) = 약 2,333만 원/QALY으로 역시 WTP를 초과합니다. 이는 D와 E를 적절히 혼합한 전략이 E 단독보다 더 나은 비용효과성을 가질 수 있음을 의미하며, 따라서 E는 확장우세의 원리에 의해 효율적 프런티어에서 제외됩니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: **보기 3**은 "E가 확장우세에 해당하며, D 대비 ICER이 WTP 기준을 초과하기 때문이다."라고 정확히 설명하고 있어요. 확장우세는 더 비싸고 덜 효과적인 단순 우세(Strict Dominance)와 달리, ICER이 더 낮은 대안들의 조합에 의해 우위를 빼앗기는 상황을 말합니다. D→E의 ICER 4,500만 원이 C→D의 ICER 1,250만 원보다 훨씬 높고, C→E의 ICER(2,333만 원)이 C→D의 ICER(1,250만 원)보다 높으면서 WTP를 초과하기 때문에, 중간 효과를 가진 D의 존재로 인해 E가 논리적으로 배제된 것이죠.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
혼동 주의! **보기 1**: D는 확장우세가 아니에요. C에 비해 ICER(1,250만 원)이 WTP 이내이므로 비용효과적인 대안입니다.
**보기 2**: D의 C 대비 ICER은 1,250만 원으로 WTP 기준인 2,000만 원 이하예요. 그러므로 D는 수용 가능한 대안입니다.
**보기 4**: C는 모든 대안 중 비용과 효과가 가장 낮은 기본 비교군(Baseline)이므로 확장우세의 대상이 아니에요. 또한 D와 E에 비해 비용과 효과가 모두 열등하다면 이는 단순우세(Strict Dominance)의 정의입니다.
**보기 5**: E가 확장우세에 해당하는 것은 맞으나, 이유가 틀렸어요. C 대비 E의 ICER(2,333만 원)은 C 대비 D의 ICER(1,250만 원)보다 높습니다. 더 낮아야 하는 이유 설명 자체가 오류이며, 확장우세 판정의 핵심은 '더 효과적인 대안의 ICER이 덜 효과적인 대안의 ICER보다 낮아지는 역전 현상'과 WTP와의 관계를 함께 고려해야 합니다.

개념 정리

| 용어 | 정의 | 예시 |
| --- | --- | --- |
| 단순우세 (Strict Dominance) | 다른 대안보다 비용은 높고 효과는 낮거나 같은 경우 | A: 100만 원, 1 QALY / B: 150만 원, 0.8 QALY → B가 A에 열등 |
| 확장우세 (Extended Dominance) | 다른 대안들의 조합보다 비용은 높고 효과는 낮아 효율적 프런티어에서 배제되는 경우 | ICER(C→D) < ICER(D→E) 이면서 C→E ICER도 WTP 초과 → E가 배제 |

한눈에 비교!

| 비교 경로 | 추가 비용 (만 원) | 추가 효과 (QALY) | ICER (만 원/QALY) | WTP 2,000만 원 기준 판정 |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| C → D | 500 | 0.4 | 1,250 | 비용효과적 (채택) |
| D → E | 900 | 0.2 | 4,500 | 비용비효과적 (기각) |
| C → E | 1,400 | 0.6 | 2,333 | 비용비효과적 (기각, 확장우세 원인) |

암기 팁
확장우세를 판단할 때는 "효과 순으로 줄 세운 후, 순차적 ICER이 한 번이라도 이전 ICER보다 작아지지 않고 계단식으로 증가하는가"를 확인하고, WTP 임계값과 비교하세요. 만약 중간에 ICER이 뚝 떨어지는 구간이 있다면, 그 구간 이전의 대안이 확장우세에 해당할 가능성이 높아요. 이 문제처럼 WTP 선을 그어보면 시각적으로 이해하기 쉬워요.

국시 빈출 포인트
약사 국가고시 보건의약관계법규 및 약무행정 파트에서 비용효과분석의 평면적 이해를 넘어, ICER 계산과 우세 원리를 묻는 계산형 문제로 출제될 수 있어요. 단순 공식 암기가 아니라 효율적 프런티어(Efficiency Frontier) 구성 원리를 이해해야 풀 수 있는 고난도 문제입니다.

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**: 병원 약제위원회(Drug and Therapeutics Committee, D&TC)에서 신규 항응고제 E를 기존 표준요법 D 및 저용량 요법 C와 비교 평가하는 상황을 가정해 볼게요. C는 저렴하지만 효과가 낮고, D는 가격 대비 우수한 효과를, E는 아주 적은 추가 효과를 위해 월등히 높은 비용을 요구합니다. 약제부서장으로서 당신은 이 분석 결과를 바탕으로 약사 처방집(Formulary)에 E를 등재하지 말고, D를 1차 권고약물로 채택하자는 의견을 제시하게 될 거예요.

**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**: 신약 도입 평가 시, 약사는 단순히 '신약=좋은 약'이라는 오해를 경계해야 해요. 비용효용 분석에서 확장우세가 확인된다면, 이는 한정된 의료 자원의 효율적 배분을 저해하는 요인이 됩니다. 핵심! 처방의가 고가의 E를 선호할 경우, "D 요법으로 이미 충분한 QALY 개선을 얻고 있으며, E로 변경 시 추가되는 ICER은 우리나라 건강보험 급여 기준(WTP)을 크게 상회하여 비용 대비 임상적 이득이 미미하다"는 근거를 들어 설득할 수 있어야 해요.

복약지도 프로토콜
고가 신약에 대한 환자 문의 시, "이 약이 최신 약이긴 하지만, 현재 선생님께서 사용 중인 약과 비교했을 때 효과 차이는 미미한 반면 비용 부담이 크게 늘어나, 학계와 보험 당국에서도 기존 치료를 더 우선적으로 권고하고 있습니다."라고 설명하며, 환자가 비용 대비 효과에 대해 합리적인 기대치를 가질 수 있도록 도와야 합니다.

선배 약사의 한마디
"약사는 약의 가치를 평가하는 감시자(Watchdog) 역할도 수행해요. 신약의 화려한 프로모션 뒤에 숨은 ICER과 확장우세 개념을 명확히 이해하고 있어야, 병원 예산을 낭비하지 않고 진정한 환자 치료 효과를 극대화할 수 있답니다. 약사 국가고시에서 배우는 의약품 경제성 평가는 실제 임상 의사 결정의 핵심 도구예요!"

## 핵심 개념

- **확장우세 (Extended Dominance)** — 특정 치료 대안이 다른 대안들의 조합보다 더 비싸고 덜 효과적이어서 효율적 프런티어에서 배제되는 현상. ICER의 비단조적 증가가 주요 특징입니다.
- **점증적 비용효과비** — Incremental Cost-Effectiveness Ratio. 두 대안 간의 비용 차이를 효과 차이로 나눈 값으로, 추가적인 1단위 효과를 얻기 위해 얼마의 비용이 더 드는지를 나타냅니다.
- **질보정수명** — Quality-Adjusted Life Year. 생존 기간에 삶의 질 가중치를 곱하여 합산한 지표로, 비용효용분석의 효과 지표로 사용됩니다.
- **지불의사금액** — Willingness-to-Pay. 추가로 1 QALY를 얻기 위해 기꺼이 지불할 의사가 있는 최대 금액을 의미하며, ICER의 비용효과성을 판단하는 임계값입니다.
- **효율적 프런티어 (Efficiency Frontier)** — 비용효과분석에서 비용 대비 효과가 가장 우수한 대안들을 연결한 곡선. 이 곡선 아래에 위치하는 대안들은 단순우세나 확장우세에 의해 배제됩니다.

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