# 건강보험 심사평가원(심평원)의 역할로 옳지 않은 것은?

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> language: ko  
> subject: 보건의료체계와 행정

## 문제

건강보험 심사평가원(심평원)의 역할로 옳지 않은 것은?

## 보기

1. 요양급여비용의 적정성을 심사하여 의료기관의 청구 내역을 검토한다.
2. 요양급여의 적정성 평가를 통해 의료 질 향상을 유도한다.
3. 요양급여 기준을 설정하고 급여 항목의 적정 여부를 판단하는 기준을 제시한다.
4. 의약품 처방·조제의 적정성을 평가하는 DUR 운영에 참여한다.
5. 건강보험 가입자의 보험료를 부과·징수하고 피부양자를 관리한다. **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

보험료 부과·징수 및 피부양자 관리는 국민건강보험공단의 업무이다. 건강보험심사평가원은 요양급여비용 심사, 요양급여 적정성 평가, DUR 운영, 급여 기준 관리 등을 담당한다. 두 기관의 역할을 명확히 구분하는 것이 핵심이다.
① 요양급여비용 심사는 심평원의 핵심 기능이다.
② 적정성 평가를 통한 질 향상 유도는 심평원 역할이다.
③ DUR 운영은 심평원이 담당한다.
⑤ 급여 기준 관련 업무는 심평원 소관이다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 건강보험심사평가원(심평원, HIRA)과 국민건강보험공단(공단, NHIS)의 역할을 정확히 구분하는 것이 핵심이에요. 두 기관은 모두 국민건강보험법에 근거하여 운영되지만, 그 기능이 명확히 나뉘어 있답니다.
**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 건강보험 재정 운영의 '이원화 구조'를 이해해야 해요. 공단은 보험자(Insurer)로서 재정을 직접 관리하고, 심평원은 심사·평가자(Reviewer)로서 의료서비스의 질과 비용의 적정성을 독립적으로 판단하는 거죠.
**정답 근거 (Answer Rationale)**: 핵심! **⑤번 보험료 부과·징수 및 피부양자 관리는 국민건강보험공단의 고유 업무**예요. 공단은 가입자 자격을 관리하고 보험료를 걷어 건강보험 재정을 운영하는 주체이기 때문입니다. 심평원은 이렇게 조성된 재정이 '올바르게 사용되고 있는지'를 감시하고 평가하는 데 집중합니다.
**오답 분석 (Distractor Analysis)**: 혼동 주의! 나머지 보기들은 모두 심평원의 주요 기능이에요. **①** 요양기관이 청구한 진료비가 적절한지 심사하는 업무는 심평원의 존재 이유이자 가장 핵심적인 역할입니다. **②** 단순 심사를 넘어 의료서비스의 질적 수준을 평가하여 의료의 질 향상을 유도하는 것도 심평원의 주요 기능이에요. **③** 어떤 약이나 치료가 건강보험 혜택을 받을 수 있을지 기준을 정하고 판단하는 '급여 기준 설정'도 심평원의 몫이랍니다. **④** 의약품안전사용서비스(DUR)는 의약품 처방·조제 단계에서 부적절한 사용을 막는 시스템으로, 그 정보와 기준을 관리하는 곳이 바로 심평원이에요.
**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 건강보험 재정 흐름을 함께 이해하면 좋아요. 공단이 보험료를 징수하고, 심평원이 요양기관의 청구를 심사하면, 그 결과에 따라 공단이 요양기관에 진료비를 지급합니다. 공단은 '돈을 거두고 지급하는 곳', 심평원은 '제대로 썼는지 심사하고 기준을 만드는 곳'으로 기억하세요.

개념 정리: 건강보험심사평가원(심평원)은 요양급여의 비용과 질을 동시에 관리하는 독립적 전문 기관이에요. 의학적·약학적 타당성을 기반으로 급여 적정성을 판단하는 것이 핵심입니다.

한눈에 비교!

| 구분 | 건강보험심사평가원 (HIRA) | 국민건강보험공단 (NHIS) |
| --- | --- | --- |
| 핵심 역할 | 요양급여비용 심사 및 적정성 평가 | 보험료 부과·징수 및 보험급여 지급 |
| 주요 업무 | 진료비 심사 의료 질 평가 DUR 운영 급여 기준 설정 | 자격 관리 보험료 부과 급여 지급 예방·건강검진 사업 |
| 키워드 | 심사 평가 기준 | 징수 지급 자격 |

국시 빈출 포인트: 약사법뿐 아니라 보건의료 관계 법규(국민건강보험법)에서 심평원과 공단의 역할은 매년 꾸준히 출제되는 필수 개념이에요. 두 기관의 기능을 바꿔서 오답으로 제시하는 유형이 가장 흔하니 표를 통해 확실히 구분해 두세요.

기출 변형 주의!: '심평원이 보험료를 징수한다'는 식의 단순 오답 외에도, 'DUR 시스템의 운영 주체는 공단이다' 또는 '요양급여비용 청구는 심평원에 직접 한다'와 같은 문장으로도 변형되어 출제될 수 있어요. 요양기관이 청구하는 상대방은 '공단'이지만, 그 내용을 검토하는 곳은 '심평원'이라는 점도 꼭 기억하세요.

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**: 약국에서 근무하는 약사 선생님, 이런 고민을 한 번쯤 해보셨을 거예요. "처방전에 특정 약이 급여로 나오지 않고 전액 환자 부담(100/100)으로 찍혀 나오네요. 환자분이 왜 약값을 다 내야 하냐고 물어보시는데..." 바로 이때 약사는 심평원의 급여 기준을 떠올려야 합니다. 심평원이 고시한 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'에 따라 특정 질환에만 보험 적용이 되거나, 1차 약제 실패 후 2차 약제로 넘어갈 때 급여가 인정되는 등 복잡한 규정이 있기 때문이에요.
**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**: 처방전 검수(DUR) 단계에서 급여 기준에 저촉된다는 DUR 팝업이 뜨면, 약사는 먼저 해당 기준을 정확히 확인합니다. 만약 처방이 심평원의 급여 기준에 맞지 않아 환자가 약값을 전액 부담해야 하는 상황이라면, 환자에게 "핵심! 이 약은 특정 조건에서만 보험 혜택이 가능하도록 기준이 정해져 있어서, 지금 처방으로는 보험이 적용되지 않았어요."라고 설명하고, 필요시 처방의에게 연락하여 급여 기준에 맞게 처방을 수정하거나 진단명을 추가해 달라고 요청하는 '처방 중재(Prescription Intervention)'를 수행해야 합니다.
**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 심평원의 DUR 시스템은 단순히 비용만 확인하는 것이 아니에요. 중복 투약, 특정 연령대 금기 의약품, 병용 금기 약물 등을 실시간으로 점검해 줍니다. 약사는 이 정보를 바탕으로 환자의 약물 안전을 최종적으로 확인하는 중요한 역할을 맡고 있습니다. 심평원의 DUR 정보와 급여 기준은 약사의 전문적인 중재를 위한 강력한 도구라는 점을 잊지 마세요!

선배 약사의 한마디: "국민건강보험공단과 심평원을 구분하는 것은 단순한 법규 암기가 아니에요. 환자에게 '왜 우리가 낸 보험료로 이 약을 보장 못 받아요?'라는 질문을 받았을 때, '이 약은 아직 심평원에서 급여 기준을 평가 중이거나 제한적으로 설정해 놓았습니다'라고 명쾌하게 설명할 수 있는 전문성의 기본이랍니다. 두 기관의 역할을 정확히 이해하는 것이 곧 환자 신뢰의 첫걸음이에요!"

## 핵심 개념

- **건강보험심사평가원** — 요양급여비용의 적정성 심사와 의료서비스의 질 평가를 담당하는 보건복지부 산하 공공기관입니다.
- **국민건강보험공단** — 건강보험 가입자의 자격 관리, 보험료 부과·징수, 보험급여 지급 등의 업무를 수행하는 보험자 역할의 기관입니다.
- **요양급여비용 심사** — 요양기관이 청구한 진료비 내역을 의학적·약학적 타당성과 급여 기준에 따라 적정 여부를 검토하는 과정입니다.
- **요양급여 적정성 평가** — 제공된 의료서비스의 질적 수준을 평가하여 그 결과를 공개함으로써 의료의 질 향상을 유도하는 제도입니다.
- **의약품안전사용서비스** — 처방·조제 단계에서 의약품 중복 투여, 병용 금기, 연령 금기 등 안전정보를 실시간 점검하여 제공하는 시스템입니다.

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