# 포괄수가제(DRG)와 행위별수가제(FFS)를 비교한 설명으로 옳은 것은?

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> subject: 보건의료체계와 행정

## 문제

포괄수가제(DRG)와 행위별수가제(FFS)를 비교한 설명으로 옳은 것은?

## 보기

1. 행위별수가제는 진료 행위마다 비용을 보상하므로 의료 서비스 과소 제공 유인이 구조적으로 크다.
2. 행위별수가제는 진료량 증가를 억제하는 효과가 강하여 의료비 절감에 유리하다.
3. 포괄수가제는 진단군별로 정해진 정액을 지급하므로 의료기관의 과잉 진료 유인이 크다.
4. 포괄수가제는 의료기관이 비용을 절감할수록 이익이 증가하는 구조로, 서비스 축소 유인이 존재한다. **✔ 정답**
5. 행위별수가제는 의료의 질 향상을 위해 의료기관 간 경쟁을 구조적으로 억제하는 방식이다.

**정답: 4**

## 해설

포괄수가제(DRG)는 진단군별 정액을 지급하므로 의료기관은 실제 투입 비용을 낮출수록 이익이 커진다. 이로 인해 필요한 서비스를 축소하거나 조기 퇴원을 유도하는 등 서비스 과소 제공 유인이 존재한다는 것이 제도의 주요 비판점이다.
① 행위별수가제는 진료량 증가를 억제하지 못하고 오히려 과잉 진료를 유발한다.
② 포괄수가제는 정액 지급이므로 과잉 진료 유인이 아니라 과소 제공 유인이 크다.
③ 행위별수가제는 진료 행위마다 보상하므로 과잉 제공 유인이 크다.
⑤ 행위별수가제는 경쟁 억제보다 과잉 진료 유인이 특징이다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 **건강보험 진료비 지불제도**의 대표적인 두 가지 방식인 포괄수가제(DRG, Diagnosis-Related Group)와 행위별수가제(FFS, Fee-For-Service)의 핵심적인 유인 구조(Incentive Structure)를 정확히 비교하여 이해하고 있는지 묻고 있어요. 약사로서 보건의료 체계를 이해하는 것은 올바른 의약품 경제성 평가와 보험 약가 정책을 파악하는 데 필수적이에요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
핵심! 행위별수가제(FFS)는 의료인이 제공한 개별 진료 행위(진찰, 주사, 검사 등) 각각에 대해 진료비를 지급하는 후불제 방식이에요. 이는 진료량이 증가할수록 의료기관의 수익이 커지는 구조이므로, **과잉 진료(Over-utilization)**를 유발하는 구조적 유인이 강력하게 존재합니다.
반면, 포괄수가제(DRG)는 환자의 진단명, 수술 여부, 합병증 유무 등을 기준으로 분류된 진단군에 따라 **미리 정해진 정액(Prospective Payment)**을 지급하는 선불제 방식이에요. 의료기관이 실제 투입한 비용을 절감할수록 이익이 커지기 때문에, **필요한 의료 서비스를 줄이거나 조기 퇴원을 유도하는 과소 제공(Under-utilization)** 유인이 발생합니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
④번 보기가 정답입니다. 포괄수가제(DRG)에서는 의료기관이 정해진 진료비 내에서 비용을 절감할수록 수익이 증가하는 구조이기 때문에, 환자에게 필요한 검사나 치료를 생략하거나 입원 일수를 단축하려는 서비스 축소(과소 제공) 유인이 존재한다는 점은 이 제도의 가장 중요한 한계점 중 하나로, 국시에 빈출되는 개념이에요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
①번: 혼동 주의! 행위별수가제(FFS)는 진료 행위를 더 많이 할수록 보상이 커지므로, 의료 서비스 '과소' 제공이 아니라 **'과잉' 제공 유인**이 구조적으로 크게 존재합니다.
②번: FFS는 진료량 증가를 억제하지 못하고 오히려 **의료비 급증의 주요 원인**으로 지목됩니다. 진료량을 억제하는 효과는 포괄수가제(DRG)의 특징입니다.
③번: 포괄수가제(DRG)는 정액을 지급하므로 과잉 진료를 할 유인이 매우 낮습니다. 오히려 **비용 절감을 위한 과소 진료 유인**이 비판받습니다.
⑤번: 행위별수가제는 진료량을 늘리는 경쟁을 유발하며, 의료의 질 향상을 위한 경쟁을 구조적으로 억제한다고 보기 어렵습니다. 오히려 더 많은 진료 행위를 제공하는 경쟁을 부추길 수 있습니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
의료비 지불 방식에 따라 의료기관의 행태가 어떻게 달라지는지 이해하는 것이 중요해요. 대표적인 지불 제도들을 비교해 보면, 인두제(Capitation)는 등록된 주민 1인당 정액을 미리 지급하는 방식으로 DRG보다 더 강력한 비용 절감 유인(과소 제공 유인)을 가지며, 총액계약제(Global Budget)는 국가 전체 의료비 총액을 미리 정해 초과 시 진료비를 삭감하는 방식으로 거시적 재정 통제에 효과적입니다.

개념 정리

| 구분 | 행위별수가제 (FFS) | 포괄수가제 (DRG) |
| --- | --- | --- |
| 지급 방식 | 개별 진료 행위마다 사후 보상 (후불제) | 진단군별 정액 사전 보상 (선불제) |
| 유인 구조 | 과잉 진료 (Over-utilization) 유인 | 과소 진료 (Under-utilization) 유인 |
| 의료비 추이 | 의료비 급증 경향 | 의료비 통제에 효과적 |
| 의료 질 | 과잉 검사/치료로 인한 의료 질 저하 가능성 | 필수 서비스 축소로 인한 의료 질 저하 가능성 |

국시 빈출 포인트
핵심! 보건/약사 법규 및 공중보건학 영역에서 진료비 지불제도의 유인 구조는 매년 지속적으로 출제되는 단골 주제예요. 특히 행위별수가제의 **과잉 진료 유인**과 포괄수가제의 **과소 진료 유인**을 정반대로 바꾸어 출제하는 오답 패턴에 주의해야 해요.

기출 변형 주의!
단순히 유인 구조만 묻는 문제에서 나아가, "특정 의료 행위(예: 약제비)가 포괄수가에서 제외되는 항목(별도 보상)인지, 아니면 포괄수가에 포함되는지"를 묻는 세부적인 약사법 및 건강보험법령 관련 문제로 변형될 수 있어요. 또한, 신포괄수가제와 같은 우리나라의 독특한 혼합 지불 모델의 특징을 물어보는 문제로도 심화 출제가 가능합니다.

암기 팁
핵심! FFS (Fee-For-Service)는 '서비스하는 만큼 돈을 버니 **과잉**', DRG는 '묶음으로 주니 아껴야 **이득**'이라고 연상하면 헷갈리지 않아요. "Fee는 뿔뿔이(과잉), DRG는 뭉텅이(절약)"라는 식으로 기억하세요!

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드

**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
"어느 대학병원에 무릎 관절 전치환술(TKA, Total Knee Arthroplasty)을 받고 입원한 70대 환자가 있습니다. 이 병원은 해당 수술에 대해 포괄수가제(DRG)를 적용받고 있어요. 수술 후 경과가 양호한 환자에게 주치의가 입원 5일째 되는 날 퇴원을 권유합니다. 하지만 환자는 '아직도 다리가 많이 붓고 통증도 있는데 벌써 퇴원하라니 불안하다'며 약사에게 속마음을 털어놓았습니다."

**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**
핵심! 이 상황은 DRG 제도의 과소 제공 유인이 전형적으로 드러나는 사례예요. 의료기관 입장에서는 정해진 수가 내에서 입원 일수를 단축할수록 수익이 커지므로 조기 퇴원을 권유할 유인이 발생한 거죠. 약사는 환자의 불안을 이해하고 충분히 공감해 주면서, **퇴원 후 경구용 진통소염제와 항응고제 복약지도**를 철저히 해야 해요. 또한 통증 조절이 제대로 되지 않거나 감염 징후(발열, 심한 발적 등)가 보이면 반드시 외래를 방문하거나 응급실에 내원하도록 안내하고, 퇴원 후에도 의료 서비스가 연속성 있게 제공될 수 있도록 조언하는 것이 중요합니다.

선배 약사의 한마디
"약사는 단순히 약만 전달하는 사람이 아니라, 보건의료 시스템 속에서 환자를 보호하는 역할도 한다는 것을 잊지 마세요. 포괄수가제 같은 지불 제도가 가진 구조적 유인을 이해하고 있으면, 환자가 겪을 수 있는 문제를 미리 예측하고 더욱 적극적으로 중재할 수 있답니다!"

## 핵심 개념

- **포괄수가제 (DRG, Diagnosis-Related Group)** — 환자의 진단명, 수술 여부, 합병증 유무 등에 따라 분류된 진단군별로 미리 정해진 정액을 의료기관에 지급하는 진료비 지불 방식으로, 과소 진료 유인이 존재합니다.
- **행위별수가제 (FFS, Fee-For-Service)** — 의료인이 제공한 개별 진료 행위(진찰, 검사, 처치 등) 각각에 대해 사후에 진료비를 지급하는 방식으로, 과잉 진료 유인이 존재합니다.
- **과소 제공 (Under-utilization)** — 의료 서비스가 의학적으로 필요한 수준보다 적게 제공되는 현상을 말하며, 주로 포괄수가제(DRG)나 인두제에서 나타나는 유인입니다.
- **과잉 진료 (Over-utilization)** — 의료 서비스가 의학적으로 필요한 수준을 초과하여 제공되는 현상을 말하며, 주로 행위별수가제(FFS)에서 나타나는 유인입니다.
- **유인 구조 (Incentive Structure)** — 특정 제도나 정책이 개인이나 조직의 행동을 특정 방향으로 유도하는 보상 체계를 의미하며, 의료비 지불 제도를 평가하는 핵심 요소입니다.

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