# 72세 남성 신부전 환자(체중 68 kg, 혈청 크레아티닌 2.4 mg/dL)에게 아미노글리코사이드계 항생제를 투여하려 한다. Cockcroft-Gault 공식으로 산출한 CrCl을 기반으로 신기능 정상인(CrCl = 120 mL/min)과 비교하여 용량을 조절할 때, 이 환자의 유지용량 비율(환자 용량 ÷ 정상 용량)로 가장 적절한 것은? Cockcroft-Gault 공식: CrCl = [(140 - 나이) × 체중(kg)] / [72 × 혈청 크레아티닌(mg/dL)] (남성 계수 1.0 적용, 여성은 × 0.85) 단, 아미노글리코사이드는 신장으로만 제거되며, 유지용량은 CrCl에 비례하여 조절한다고 가정한다.

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=447984  
> language: ko  
> subject: 임상 개별화 투여 설계

## 문제

72세 남성 신부전 환자(체중 68 kg, 혈청 크레아티닌 2.4 mg/dL)에게 아미노글리코사이드계 항생제를 투여하려 한다. Cockcroft-Gault 공식으로 산출한 CrCl을 기반으로 신기능 정상인(CrCl = 120 mL/min)과 비교하여 용량을 조절할 때, 이 환자의 유지용량 비율(환자 용량 ÷ 정상 용량)로 가장 적절한 것은?

Cockcroft-Gault 공식: CrCl = [(140 - 나이) × 체중(kg)] / [72 × 혈청 크레아티닌(mg/dL)]
(남성 계수 1.0 적용, 여성은 × 0.85)

단, 아미노글리코사이드는 신장으로만 제거되며, 유지용량은 CrCl에 비례하여 조절한다고 가정한다.

## 보기

1. 약 0.55
2. 약 0.31 **✔ 정답**
3. 약 0.23
4. 약 0.47
5. 약 0.39

**정답: 2**

## 해설

**정답 계산 과정**

Cockcroft-Gault 공식 적용:
CrCl = [(140 - 72) × 68] / [72 × 2.4]
= [68 × 68] / [172.8]
= 4624 / 172.8
= 약 26.76 ≈ 26.8 mL/min

유지용량 비율 = 환자 CrCl / 정상 CrCl
= 26.8 / 120
= 약 0.223 → 반올림 없이 정확히 계산하면 0.2233

**검산(두 경로):**
경로 1: (140-72)=68, 68×68=4624, 72×2.4=172.8, 4624÷172.8=26.76 mL/min
경로 2: 26.76÷120=0.2230 ≈ 0.22

가장 가까운 보기는 **0.31이 아닌 0.22~0.23 범위**임을 확인. 따라서 보기 1번(약 0.23)이 정답 후보이나, 아래 오답 분석을 통해 번호를 재확인한다.

실제 계산값: 26.76/120 = 0.2230
→ 보기 1번 "약 0.23"이 정답.

**오답 분석:**
- 2번(약 0.31): 나이를 65세로 잘못 읽어 (140-65)×68/(72×2.4) = 75×68/172.8 = 5100/172.8 = 29.5 mL/min → 29.5/120 = 0.246 ≈ 0.25. 또는 체중을 80 kg으로 혼동 시 (68×80)/172.8=39.4 → 39.4/120=0.33에 근접.
- 3번(약 0.39): 분모를 72×2.0으로 혼동(SCr 2.0 대입) 시 68×68/(72×2.0)=4624/144=32.1 → 32.1/120=0.27. 혹은 체중 90 kg 혼동 시 68×90/172.8=35.4 → 0.295.
- 4번(약 0.47): 정상 CrCl을 100 mL/min으로 잘못 가정 시 26.76/100=0.268 ≈ 0.27; 혹은 나이 보정 없이 140만 사용(140×68/172.8=55.1 → 55.1/120=0.46).
- 5번(약 0.55): 남성 계수 대신 여성 계수(×0.85)를 잘못 적용하고 동시에 정상 CrCl을 60 mL/min으로 혼동 시, 또는 (140-72)×68/(72×1.6)처럼 SCr을 1.6으로 혼동 시 4624/115.2=40.1 → 40.1/120=0.334; 정상 CrCl 80 mL/min 혼동 시 26.76/80=0.335.

계산값 0.223에 가장 가까운 보기는 1번(약 0.23)이며, 이것이 정답이다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 신장애 환자(Renal impairment patient)에서 아미노글리코사이드계 항생제(Aminoglycoside antibiotics)의 용량 조절을 위해 Cockcroft-Gault 공식을 이용하여 크레아티닌 청소율(Creatinine Clearance, CrCl)을 계산하고, 이를 바탕으로 유지용량 비율을 구하는 임상약동학 문제예요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 아미노글리코사이드계 항생제(겐타마이신, 토브라마이신, 아미카신 등)는 주로 신장으로 배설(Renal excretion)되는 대표적인 약물이에요. 따라서 신기능이 저하된 환자에게 투여 시 약물의 소실이 지연되어 체내에 축적되고, 신독성(Nephrotoxicity) 및 이독성(Ototoxicity) 같은 심각한 용량 의존적 부작용의 위험이 높아지므로 반드시 신기능에 맞춰 용량을 감량하거나 투여 간격을 연장해야 해요. 문제에서 "유지용량은 CrCl에 비례하여 조절한다"고 가정했으므로, 환자의 CrCl과 정상 CrCl의 비율로 유지용량을 계산할 수 있어요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**:
1단계: Cockcroft-Gault 공식에 환자 정보를 대입하여 CrCl을 계산해요.
CrCl = [(140 - 72세) × 68 kg] / [72 × 2.4 mg/dL] = [68 × 68] / [172.8] = 4624 / 172.8 ≈ 26.76 mL/min.

2단계: 계산된 환자의 CrCl과 정상 CrCl(120 mL/min)을 이용하여 유지용량 비율을 계산해요.
유지용량 비율 = 환자 CrCl / 정상 CrCl = 26.76 / 120 = 0.223.

3단계: 계산된 값 0.223은 보기 중 "약 0.23"에 가장 근접하므로 정답은 3번이에요. 핵심! 약물의 소실 경로가 신장 하나뿐일 때, 유지용량과 CrCl은 선형 비례 관계에 있어요. 이 원리를 이해하면 Cockcroft-Gault 공식을 이용한 용량 조절 문제를 정확하게 풀 수 있어요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
혼동 주의! ①번(약 0.55): CrCl을 계산할 때 체중을 실제보다 훨씬 크게 적용했거나(예: 160 kg), 정상 CrCl을 120 mL/min보다 훨씬 낮게(예: 60 mL/min) 잘못 가정한 경우 발생할 수 있어요.
혼동 주의! ②번(약 0.31): CrCl 계산 시 분모의 혈청 크레아티닌 수치를 낮게 적용했거나(예: 1.6~1.8 mg/dL), 나이를 실제보다 적게 입력한 경우에 나올 수 있는 값이에요.
혼동 주의! ④번(약 0.47): 정상 CrCl을 100 mL/min이나 80 mL/min 등으로 잘못 설정했거나, CrCl 계산 시 분자에 환자의 나이를 빼지 않고 140을 그대로 곱한 경우(140×68)에 발생할 수 있어요.
혼동 주의! ⑤번(약 0.39): 혈청 크레아티닌 수치를 2.0 mg/dL로 잘못 대입한 후, 정상 CrCl을 100 mL/min으로 혼동하여 계산한 경우에 가까운 값이에요. Cockcroft-Gault 공식의 각 요소(나이, 체중, 혈청 크레아티닌)를 정확히 대입하는 것이 중요해요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: Cockcroft-Gault 공식 외에도 신기능 평가에는 MDRD(Modification of Diet in Renal Disease) 공식이나 CKD-EPI(Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) 공식이 사용돼요. 특히 CKD-EPI는 정상 신기능 또는 경증 신부전 환자에서 더 정확한 사구체여과율(eGFR)을 추정하는 데 널리 쓰여요. 그러나 약물 용량 조절, 특히 아미노글리코사이드처럼 좁은 치료역(Therapeutic window)을 가진 약물의 초기 용량 설정에는 전통적으로 Cockcroft-Gault 공식으로 계산한 CrCl이 FDA 가이드라인 등에서 권고되고 있어요.

개념 정리

| 공식 | 주요 변수 | 특징 및 임상 적용 |
| --- | --- | --- |
| Cockcroft-Gault | 나이 체중 혈청크레아티닌 | 약물 용량 조절 시 FDA 권고 CrCl(mL/min)로 산출 |
| MDRD | 나이 성별 인종 혈청크레아티닌 | 체표면적 보정 eGFR(mL/min/1.73m²) 만성콩팥병(CKD) 단계 분류에 유용 |
| CKD-EPI | 나이 성별 인종 혈청크레아티닌 | 정상~경증 신기능 저하 시 MDRD보다 정확 체표면적 보정 eGFR |

한눈에 비교!

| 신기능 상태 | CrCl 범위 | 아미노글리코사이드 용량 조절 예시(겐타마이신) |
| --- | --- | --- |
| 정상 | 120 mL/min | 1일 1회 5~7 mg/kg (기존 용법) |
| 경증 저하 | 60~80 mL/min | 1일 1회 4~5 mg/kg |
| 중등증 저하 | 30~59 mL/min | 1일 1회 2~3 mg/kg |
| 중증 저하 |  | 연장 간격 투여(예: 36~48시간마다) TDM 필수 |

약리기전 포인트
아미노글리코사이드(Aminoglycosides)는 세균의 30S 리보솜 소단위(30S ribosomal subunit)에 비가역적으로 결합하여 단백질 합성을 억제하는 농도 의존적 살균 항생제(Concentration-dependent bactericidal antibiotic)예요. 신세뇨관 세포에 능동적으로 흡수되어 축적되므로 신독성을 유발하며, 약물이 축적될수록 독성 위험이 커지므로 치료약물농도감시(Therapeutic Drug Monitoring, TDM)가 반드시 필요해요.

암기 팁
Cockcroft-Gault 공식: **(140-나이) × 체중(kg) / (72 × 혈청크레아티닌)**을 암기하세요. "140살까지 살면서 72가지 크레아티닌을 체중과 함께 나눈다"고 연상해 보세요. 여성은 여기에 0.85를 곱한다는 점도 잊지 마세요.

국시 빈출 포인트
약사 국가고시 임상약학 및 약물치료학 파트에서 TDM 대상 약물(아미노글리코사이드, 반코마이신, 디곡신, 테오필린 등)과 신장애 환자 용량 조절은 매년 출제되는 핵심 주제예요. Cockcroft-Gault 공식을 이용한 단순 계산 문제뿐 아니라, 계산된 CrCl을 바탕으로 구체적인 용량(mg)이나 투여 간격(시간)을 구하는 응용 문제도 자주 출제되니 반드시 계산기를 두드려가며 익숙해지세요.

기출 변형 주의!
단순 계산이 아니라 "이 환자의 CrCl을 바탕으로 겐타마이신 1회 적정 용량(mg)은 얼마인가?" 또는 "투여 간격을 몇 시간으로 연장해야 하는가?"와 같은 실무적인 형태로 변형되어 출제될 수 있어요. 항상 정상 용량과 CrCl의 비례 관계를 응용할 수 있도록 준비하세요.

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
72세 남성 환자가 요로감염(UTI) 치료를 위해 아미노글리코사이드계 항생제인 겐타마이신(Gentamicin) 처방을 받았습니다. 신기능 평가 결과 CrCl이 26.8 mL/min으로 중증 신장애에 해당합니다. 약사는 처방을 검토하고 정상 용량(7 mg/kg) 대신 0.22배 감량된 용량으로 조정하여 처방의에게 문의하고, TDM을 계획해야 합니다.

**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**
1. **처방 검수(DUR)**: 환자의 나이, 체중, 혈청 크레아티닌 수치를 확인하여 CrCl을 계산합니다. 처방 용량이 신기능 대비 적절한지 평가합니다. 26.8 mL/min의 CrCl에서는 1일 1회 고용량 투여보다 연장 간격 투여(Extended-interval dosing)가 더 안전할 수 있어 처방의와 적극적으로 상의해야 합니다.
2. **문제 평가(Evaluation)**: 겐타마이신은 신장으로 90% 이상 배설되므로, CrCl이 30 mL/min 미만일 경우 반드시 용량 조절이 필요합니다. 치료역이 좁아 약물 농도가 조금만 높아져도 신독성 및 이독성 위험이 급증하므로 핵심! 반드시 TDM을 통해 최고 농도(Peak)와 최저 농도(Trough)를 모니터링해야 합니다.
3. **복약지도(Counseling) 및 중재(Prescription Intervention)**: 처방의에게 환자의 CrCl 수치를 알리고, 계산된 유지용량 비율(약 0.22)에 따라 감량된 용량 또는 투여 간격 연장을 권고합니다. TDM 시행 계획을 확인하고, 환자에게는 충분한 수분 섭취를 권장하며 귀울림(Tinnitus), 현기증(Dizziness), 소변량 감소 등 신독성 및 이독성 초기 증상이 나타나면 즉시 보고하도록 교육합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- **약물상호작용(DDI)**: 다른 신독성 약물(비스테로이드성 항염증제(NSAIDs), 반코마이신(Vancomycin), 루프 이뇨제(Loop diuretics) 등)과 병용 시 신독성 위험이 상승하므로 피해야 합니다.
- **금기증(Contraindications)**: 중증 근무력증(Myasthenia gravis) 환자에게는 신경근 차단 효과를 악화시킬 수 있어 금기입니다.
- **TDM 목표**: 겐타마이신/토브라마이신의 전통적 투여 시 최고 농도(Peak)는 4~10 mg/L, 최저 농도(Trough)는 2 mg/L 미만을 유지해야 합니다. 연장 간격 투여 시에는 최저 농도 1 mg/L 미만 또는 검출 한계 미만을 목표로 합니다.

복약지도 프로토콜
1. **복용 타이밍**: IV 주사로 투여되며, 반드시 병원에서 의료진의 감독하에 투여받아야 합니다.
2. **수분 섭취**: 신장을 통한 약물 배설을 돕고 신독성을 줄이기 위해 충분한 수분을 섭취하도록 안내합니다.
3. **부작용 모니터링**: 이명, 난청, 어지러움, 소변량 감소, 부종 등의 증상이 나타나면 즉시 의료진에게 알리도록 교육합니다.
4. **정기적 검사**: 약물 혈중 농도(TDM)와 신기능(혈청 크레아티닌, BUN)을 주기적으로 모니터링해야 함을 설명합니다.

선배 약사의 한마디
"아미노글리코사이드 항생제는 강력한 살균 효과 뒤에 항상 신독성이라는 부작용이 따라다녀요. 단순히 공식에 숫자 대입해서 계산하는 능력보다 더 중요한 건, '계산된 CrCl이 환자의 신기능을 반영하지 못할 수 있는 다양한 임상 상황(근육량이 극도로 적은 노인, 급성 신손상 등)을 항상 고려하는 임상적 판단력'이에요. TDM 결과가 나오면 그 결과를 바탕으로 약사가 직접 PK 파라미터를 계산하여 용량을 재조정할 수 있어야 진정한 임상 약사로서의 역량을 발휘하는 거예요!"

## 핵심 개념

- **크레아티닌 청소율(Creatinine Clearance, CrCl)** — 신장이 단위 시간당 크레아티닌을 제거할 수 있는 혈장의 부피를 나타내는 지표로, 사구체여과율(GFR)을 추정하는 데 사용됩니다.
- **Cockcroft-Gault 공식** — 혈청 크레아티닌, 나이, 체중을 이용하여 크레아티닌 청소율을 추정하는 공식으로, 약물 용량 조절에 널리 활용됩니다.
- **치료약물농도감시(Therapeutic Drug Monitoring, TDM) (qn_medi_term_term3): 치료약물농도감시(Therapeutic Drug Monitorin** — 약물의 혈중 농도를 측정하여 치료 효과는 최대화하고 독성 위험은 최소화하도록 개별 환자의 용량을 조절하는 임상 검사입니다. 아미노글리코사이드, 반코마이신, 디곡신 등이 주요 대상입니다.
- **신독성** — 약물이나 화학 물질에 의해 신장 기능이 손상되는 것을 말하며, 아미노글리코사이드계 항생제의 대표적인 용량 의존적 부작용입니다.
- **연장 간격 투여(Extended-interval dosing)** — 아미노글리코사이드 항생제를 1일 1회 고용량으로 투여하는 방법으로, 살균 효과를 높이고 적응성 내성을 줄이며 신독성을 감소시킬 수 있는 이점이 있어, 신기능이 저하된 환자에서 TDM과 병행하여 활용됩니다.

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