# 신기능이 저하된 환자(CrCl 30 mL/min)에서 주로 신장으로 배설되는 약물(fe = 0.90)을 투여할 때, 동일 용량을 유지하면서 투여 간격을 연장하는 방법으로 조절할 경우 새로운 투여 간격(τ_new)은? (단, 정상 신기능 환자의 투여 간격 τnormal = 8 h, CrCl정상 = 120 mL/min)

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=447982  
> language: ko  
> subject: 임상 개별화 투여 설계

## 문제

신기능이 저하된 환자(CrCl 30 mL/min)에서 주로 신장으로 배설되는 약물(fe = 0.90)을 투여할 때, 동일 용량을 유지하면서 투여 간격을 연장하는 방법으로 조절할 경우 새로운 투여 간격(τ_new)은? (단, 정상 신기능 환자의 투여 간격 τ*normal = 8 h, CrCl*정상 = 120 mL/min)

## 보기

1. 14 h
2. 40 h
3. 32 h **✔ 정답**
4. 20 h
5. 24 h

**정답: 3**

## 해설

투여 간격 연장법에서 새로운 간격:
τ_new = τ*normal / Df

먼저 Df 계산:
Df = 1 - fe × (1 - CrCl*환자/CrCl_정상)
= 1 - 0.90 × (1 - 30/120)
= 1 - 0.90 × (1 - 0.25)
= 1 - 0.90 × 0.75
= 1 - 0.675
= 0.325

τ_new = τ_normal / Df = 8 / 0.325 = 24.6 h ≈ 24 h(3번)

재검산: fe=0.90, CrCl비=30/120=0.25, (1-0.25)=0.75, 0.90×0.75=0.675, 1-0.675=0.325
8/0.325=24.615 → 24 h(3번)

오답 분석:
① 14 h: Df를 0.57로 잘못 계산한 경우(fe=0.60 적용)
② 20 h: Df를 0.40으로 잘못 계산한 경우
④ 32 h: Df를 0.25로 잘못 계산한 경우(fe=1.0 적용 시: 1-1.0×0.75=0.25, 8/0.25=32)
⑤ 40 h: Df를 0.20으로 잘못 계산한 경우

정답: Df=0.325, τ_new = 8/0.325 = **24.6 h ≈ 24 h** (3번)

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 신기능 저하 환자(Renal Impairment)에서 투여 간격 연장법(Interval Extension Method)을 이용한 용량 조절을 묻고 있어요. 특히 신장 배설률(fe, fraction excreted unchanged in urine)이 높은 약물일수록 신기능 저하 시 약물 동태(Pharmacokinetics)가 크게 변하므로, 용법 조절이 필수적이에요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 약물의 신장 배설률(fe)이 0.90으로 매우 높아, 전체 클리어런스(Total Clearance)가 신장 클리어런스(Renal Clearance)에 크게 의존합니다. 크레아티닌 청소율(CrCl)이 120 mL/min에서 30 mL/min으로 감소하면, 신장 클리어런스가 약 1/4로 줄어들죠. 이때 동일 용량을 유지하며 투여 간격을 연장하면, 약물 축적(Accumulation)을 방지하면서 목표 혈중 농도를 유지할 수 있어요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 핵심! 신기능 저하 환자의 용량 조절 계수(Do, Dosage adjustment factor) 계산이 핵심이에요.
1. 용량 조절 계수(Df) 계산: Df = 1 - fe × (1 - CrCl_patient / CrCl_normal) = 1 - 0.90 × (1 - 30/120) = 1 - 0.90 × (1 - 0.25) = 1 - 0.675 = 0.325
2. 새로운 투여 간격(τ_new) 계산: τ_new = τ_normal / Df = 8 h / 0.325 = 24.6 h ≈ 24 h
따라서, 기존 8시간마다 투여하던 약물을 신기능 저하 환자에게는 24시간마다 투여하도록 조절하는 것이 적절해요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
① 14 h: fe 값을 0.60으로 잘못 적용하거나, Df를 약 0.57로 오계산한 경우에요. 실제 fe는 0.90이므로 적절하지 않아요.
② 20 h: Df를 0.40으로 잘못 계산한 경우에요. 이는 CrCl 비율이나 fe 값을 잘못 대입했을 때 나올 수 있어요.
④ 혼동 주의! 32 h: fe를 1.0으로 가정했을 때의 값이에요. (Df = 1 - 1.0×0.75 = 0.25 → 8 / 0.25 = 32 h). 이 문제의 약물은 fe=0.90이므로, 1.0과의 미묘한 차이가 결과값을 크게 바꾼다는 점을 주의해야 해요.
⑤ 40 h: Df를 0.20으로 과도하게 낮게 계산한 경우로, 신기능 저하 정도를 더 심하게 평가했을 때 나타나는 오류예요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 신기능 저하 시 용량 조절에는 크게 두 가지 방법이 있어요. 투여 간격 연장법은 용량은 그대로 유지하고 간격만 늘리는 방법이고, 용량 감소법(Dose Reduction Method)은 투여 간격은 유지한 채 1회 용량을 줄이는 방법이에요. 어느 방법을 선택할지는 약물의 항균 효과가 농도 의존적인지(Concentration-dependent, 예: 아미노글리코사이드계) 시간 의존적인지(Time-dependent, 예: 베타-락탐계)에 따라 달라져요.

개념 정리: 핵심! 신기능 저하 환자 용량 조절 공식

| 항목 | 공식 | 비고 |
| --- | --- | --- |
| 용량 조절 계수(Df) | Df = 1 - fe × (1 - CrCl_patient / CrCl_normal) | fe가 클수록 Df는 작아짐 (간격 더 늘림) |
| 투여 간격 연장법 (새 간격 τ_new) | τ_new = τ_normal / Df | 용량은 유지, 간격만 연장 |
| 용량 감소법 (새 용량 D_new) | D_new = D_normal × Df | 간격은 유지, 용량만 감소 |

한눈에 비교!: 신기능 저하 용량 조절 전략 비교

| 전략 | 적용 대상 | 장점 | 단점 |
| --- | --- | --- | --- |
| 투여 간격 연장법 | 농도 의존성 살균제(아미노글리코사이드 등) | 높은 최고 농도(Cmax) 유지로 살균력 극대화 | 투여 간격이 길어지면 약효 유지가 어려울 수 있음 |
| 용량 감소법 | 시간 의존성 살균제(베타-락탐, 반코마이신 등) | 최저 발육 억제 농도(MIC) 이상으로 꾸준히 유지 | 최고 농도 감소로 중증 감염에서 효과 저하 우려 |

약리기전 포인트: 약물의 신장 배설은 주로 사구체 여과(Glomerular Filtration), 세뇨관 분비(Tubular Secretion), 세뇨관 재흡수(Tubular Reabsorption)로 이루어져요. 크레아티닌 청소율은 사구체 여과율(GFR)을 반영하는 대표적인 지표로, fe가 높은 약물일수록 GFR 감소가 약물 동태에 미치는 영향이 커져요.

암기 팁: "높은 fe, 긴 간격"으로 기억하세요! fe가 1.0에 가까울수록 Df가 작아지고, 이는 새로운 투여 간격이 정상보다 훨씬 더 길어져야 함을 의미해요. 문제에서 8시간이 24시간으로 3배나 늘어난 건 fe가 0.90으로 매우 높기 때문이에요.

국시 빈출 포인트: 신기능 저하 시 용량 조절 문제는 약사 국가고시 약동학(Pharmacokinetics) 및 임상약학(Clinical Pharmacy) 영역에서 계산 문제로 매년 출제되고 있어요. 특히 아미노글리코사이드계 항생제, 반코마이신, 디곡신 등 신장 배설률이 높은 약물을 사례로 자주 등장하므로, Df 계산법을 완벽하게 숙지해야 해요.

기출 변형 주의!: 단순히 투여 간격을 계산하는 문제에서 더 나아가, 핵심! "환자의 CrCl과 약물의 fe 값, 정상 용법을 제시한 후, 새롭게 조정된 용법(용량과 간격)을 선택하라"는 형태로 출제될 수 있어요. 또한, 혈중 약물 농도(TDM) 결과를 바탕으로 용량을 조정하는 문제로도 변형되니 주의하세요.

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
- **임상 시나리오 (Clinical Scenario)**: 신장 이식 후 타크로리무스(Tacrolimus)를 복용 중인 환자가 정기적인 외래 진료에서 혈중 크레아티닌이 상승(Cr 2.5 mg/dL, CrCl 약 30 mL/min)한 상태로 내원했어요. 기존에는 타크로리무스 4 mg을 12시간마다 복용했지만, 신기능 악화로 인해 약물 축적이 우려되는 상황이에요. 의사는 동일 용량을 유지하며 투여 간격만 연장하기로 결정했어요. 타크로리무스는 주로 간에서 대사되지만(fe < 1%), 이 경우처럼 신독성으로 인해 이차적으로 신기능이 저하된 경우에는 용량 조절이 필요할 수 있어요. 그러나 fe가 0.90에 가까운 반코마이신(Vancomycin)이나 아미노글리코사이드계(Aminoglycosides) 같은 약물이라면 이 문제의 계산이 그대로 적용되어 투여 간격을 8시간에서 24시간으로 늘려야 해요.
- **복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**: 핵심! 약국에서 처방을 검토할 때, 환자의 최신 혈액 검사 결과(Scr, CrCl)를 반드시 확인해야 해요. 만약 신기능이 저하된 환자에게 fe가 높은 약물이 정상 용법으로 처방된다면, 이는 약물 축적으로 인한 심각한 부작용(신독성, 이독성 등)으로 이어질 수 있어요. 이런 경우, 처방의에게 연락하여 투여 간격 연장 또는 용량 감소를 제안하는 중재가 필요해요. 복약지도 시에는 "신장 기능이 예전보다 조금 떨어져서, 약이 몸에 쌓이는 것을 막기 위해 복용 시간을 조절하게 되었어요"라고 쉽게 설명하고, 새로운 복용 시간을 정확히 알려주어야 해요.
- **환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 신기능 저하 환자에게는 아미노글리코사이드계, 반코마이신, 특정 세팔로스포린계 항생제, 항바이러스제(아시클로비어, 간시클로비어) 등 신장 배설 의존도가 높은 약물 투여 시 각별한 주의가 필요해요. 치료약물농도감시(TDM)를 적극적으로 활용하여 약물의 최저 혈중 농도(Trough level)와 최고 혈중 농도(Peak level)를 모니터링해야 해요. 특히 아미노글리코사이드계 약물은 trough level이 높으면 신독성 위험이 커지므로, 투여 간격을 충분히 길게 가져가는 것이 중요해요.

복약지도 프로토콜: 신기능 저하로 투여 간격이 변경된 약물은 반드시 핵심! "1일 1회"처럼 단순화된 복용 시간을 알려주고, 복약 시간을 놓치지 않도록 캘린더나 알람 설정을 권유하세요. "이 약은 신장으로 배설되기 때문에 신장 기능이 약해지면 정해진 시간보다 자주 드시면 위험할 수 있어요"라고 교육하고, 녹차, 홍삼 등 임의의 보충제 복용을 삼가도록 조언하세요.

선배 약사의 한마디: "신기능 저하 환자의 용량 조절 문제는 단순한 수학 문제가 아니라, 환자의 생명과 직결된 임상 판단이에요. 국시 공부할 때 공식을 외우는 데 그치지 말고, '왜 fe가 0.90인 약물의 간격은 24시간으로 늘어나는지' 그 약동학적 의미를 깊이 이해하세요. 그래야만 실제 임상에서 환자의 신기능 수치를 보고 직관적으로 '이 약은 간격을 충분히 늘려야겠구나'라는 판단이 가능해져요. 여러분은 환자의 약물 안전을 책임지는 마지막 보루입니다!"

## 핵심 개념

- **투여 간격 연장법(Interval Extension Method)** — 신기능 저하 시 1회 용량은 그대로 유지하고, 투여 간격만 늘려 약물 축적을 방지하는 용량 조절 방법이에요. 주로 농도 의존적 살균 효과를 가진 약물에 적용해요.
- **용량 조절 계수(Dosage Adjustment Factor, Df)** — 신기능 저하 환자에서 약물의 용량 또는 투여 간격을 조절하기 위해 계산하는 계수예요. 신장 배설률(fe)과 환자의 크레아티닌 청소율(CrCl)을 이용하여 산출해요.
- **신장 배설률(Fraction Excreted Unchanged, fe)** — 체내에 투여된 약물이 대사되지 않고 원형 그대로 신장을 통해 배설되는 비율이에요. fe가 높을수록 신기능 저하 시 약물 동태 변화가 커져요.
- **크레아티닌 청소율(Creatinine Clearance, CrCl)** — 신장이 혈액에서 크레아티닌을 제거하는 능력을 나타내는 지표로, 사구체 여과율(GFR)을 추정하는 데 가장 흔히 사용되는 검사 값이에요.
- **치료약물농도감시(Therapeutic Drug Monitoring, TDM)** — 약물의 혈중 농도를 측정하여 개별 환자에게 최적의 용량과 투여 간격을 결정하는 임상 검사예요. 안전역이 좁고 약물 동태의 개인차가 큰 약물에 필수적이에요.

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