# 디곡신을 복용 중인 70세 남성 환자(체중 60 kg)의 TDM 결과와 임상 정보가 아래와 같다. 이 환자에서 TDM 해석 및 투여 설계에 대한 설명으로 가장 옳은 것은?

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> language: ko  
> subject: 임상 개별화 투여 설계

## 문제

디곡신을 복용 중인 70세 남성 환자(체중 60 kg)의 TDM 결과와 임상 정보가 아래와 같다. 이 환자에서 TDM 해석 및 투여 설계에 대한 설명으로 가장 옳은 것은?

현재 디곡신 용량: 0.25 mg/day (경구)
- 채혈 시점: 마지막 투여 후 8시간
- 측정 혈중농도: 2.8 ng/mL
- 디곡신 치료 목표 농도: 0.5~2.0 ng/mL
- 혈청 칼륨: 3.0 mEq/L (정상: 3.5~5.0)
- CrCl: 30 mL/min (정상 신기능 대비 30%)
- 현재 증상: 오심, 서맥(HR 45회/min)

## 보기

1. 채혈 시점이 투여 후 8시간으로 분포 평형 전이므로 농도가 위양성으로 높게 측정된 것이며, 현재 용량을 유지하면 된다.
2. CrCl이 30%이므로 용량을 정상의 30%인 0.075 mg/day로 감량하면 독성 없이 치료역 유지가 가능하다.
3. 혈중농도 2.8 ng/mL는 치료역 내에 있으므로 현재 용량을 유지하고 증상은 다른 원인을 탐색해야 한다.
4. 오심과 서맥은 기저 심질환에 의한 것이므로 디곡신 농도와 무관하게 항부정맥제를 우선 투여해야 한다.
5. 혈중농도가 치료역 상한을 초과하고 저칼륨혈증이 독성을 가중하므로 즉시 투약을 중단하고 임상 상태를 모니터링해야 한다. **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

**정답 근거:**

① 혈중농도 해석: 디곡신 치료 목표 농도는 0.5~2.0 ng/mL이며, 측정값 2.8 ng/mL는 상한(2.0 ng/mL)을 초과한다.

② 독성 증상 확인: 오심, 서맥(HR 45회/min)은 디곡신 독성의 전형적 증상이다.

③ 저칼륨혈증의 역할: 혈청 K⁺ = 3.0 mEq/L(저칼륨혈증)은 Na⁺/K⁺-ATPase 억제를 강화하여 동일 농도에서 디곡신 독성을 가중시킨다. 따라서 실제 독성 위험은 혈중농도 수치 이상으로 높다.

④ 결론: 즉시 투약 중단 및 임상 모니터링이 필요하며, 중증 독성 시 디곡신 면역 Fab 항체 투여를 고려한다.

오답 분석:
- 2번: 디곡신의 분포 평형 완료 시점은 투여 후 6~8시간이므로 8시간 채혈은 적절한 시점이다. 농도가 위양성이라는 해석은 틀렸다.
- 3번: 오심·서맥은 디곡신 독성과 직접 연관되며, 농도 초과 상태에서 항부정맥제 우선 투여는 부적절하다.
- 4번: 신기능 저하에 따른 용량 감량은 필요하나, 이미 독성이 발현된 상황에서 단순 감량만으로는 불충분하며 즉각적 중단이 우선이다.
- 5번: 2.8 ng/mL는 치료역(0.5~2.0 ng/mL)을 초과하므로 치료역 내라는 해석은 사실 오류이다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 디곡신(Digoxin)의 치료약물농도감시(TDM, Therapeutic Drug Monitoring) 해석과 독성 관리에 대한 임상적 판단을 묻고 있어요. 측정된 혈중농도, 채혈 시점의 적절성, 환자의 임상 증상 및 병용 상태(저칼륨혈증, 신기능 저하)를 종합적으로 분석해야 하는 고난이도 통합 문제입니다.

**1. 핵심 개념 분석 (Key Concept)**
디곡신은 치료역(Therapeutic window)이 매우 좁은 약물로, TDM이 필수적이에요. 치료 목표 농도는 0.5~2.0 ng/mL입니다. 이 환자의 측정 농도는 2.8 ng/mL로 명백히 상한을 초과했어요. 디곡신은 Na⁺/K⁺-ATPase를 억제하여 심근 수축력을 증가시키는데, 저칼륨혈증(Hypokalemia) 상태에서는 이 효소에 대한 디곡신의 결합력이 증가하여 독성이 더욱 심각하게 나타날 수 있습니다.

**2. 정답 근거 (Answer Rationale)**
핵심! ⑤번이 정답입니다. 혈중농도 2.8 ng/mL는 치료역 상한(2.0 ng/mL)을 초과했고, 오심(Nausea)과 서맥(Bradycardia, HR 45회/min)은 디곡신 독성의 전형적인 증상입니다. 특히 혈청 칼륨 3.0 mEq/L의 저칼륨혈증은 디곡신의 독성을 가중시키므로, 단순 감량이 아닌 즉시 투약 중단과 면밀한 심전도 및 전해질 모니터링이 최우선 조치입니다.

**3. 오답 분석 (Distractor Analysis)**
① 혼동 주의! 디곡신의 분포 평형(Distribution equilibrium)은 투여 후 최소 6~8시간이 지나야 완료됩니다. 따라서 투여 8시간 후 채혈은 평형 상태의 농도를 반영하므로 매우 적절하며, 위양성이라는 해석은 틀렸습니다.
② 혼동 주의! CrCl 30%라는 단순 비율로 용량을 계산하는 것은 위험합니다. 이미 독성 농도에 도달하여 증상이 발현된 급성 상황에서는 용량 감량보다 즉시 중단이 우선입니다. 용량 재설계는 독성이 완전히 해소된 후에 고려해야 합니다.
③ 측정 농도 2.8 ng/mL는 치료역 0.5~2.0 ng/mL의 상한을 초과한 명백한 독성 범위이므로 치료역 내라는 진술은 사실과 다릅니다.
④ 오심과 서맥은 기저 심질환보다 디곡신 독성(Digoxin toxicity)의 고전적 증상일 가능성이 훨씬 높습니다. 독성 원인을 제거하지 않고 항부정맥제를 먼저 투여하는 것은 부정맥을 악화시키거나 새로운 독성을 유발할 수 있어 매우 위험합니다.

**4. 연관 개념 정리 (Related Concepts)**
디곡신 독성의 위험 인자로는 저칼륨혈증, 저마그네슘혈증, 고칼슘혈증과 같은 전해질 불균형, 신기능 저하, 고령, 약물상호작용(베라파밀, 아미오다론, 퀴니딘 등)이 있어요. 중증 독성(생명을 위협하는 부정맥) 시에는 디곡신 면역 Fab 항체(Digoxin immune Fab, Digibind)를 투여합니다.

개념 정리

| 구분 | 내용 |
| --- | --- |
| 약물 | 디곡신(Digoxin) |
| 치료역 | 0.5~2.0 ng/mL |
| 채혈 시점 | 최종 투여 후 6~8시간 이후 (분포 평형 완료 후) |
| 독성 증상 | 위장관계(오심, 구토, 식욕부진), 신경계(시각장애-황시/녹시, 두통), 심장(서맥, 심실기외수축, 발작성 심방빈맥) |
| 독성 악화 인자 | 저칼륨혈증(Hypokalemia), 저마그네슘혈증, 고칼슘혈증, 신부전 |
| 해독제 | 디곡신 면역 Fab 항체(Digoxin immune Fab) |

한눈에 비교!

| 상황 | 조치 |
| --- | --- |
| 무증상 + 농도만 약간 상승 | 용량 감량 또는 일시 중단 후 재평가 |
| 증상 동반 + 농도 상승 | 즉시 투약 중단, 심전도/전해질 모니터링 |
| 중증 부정맥(심실빈맥 등) | Digoxin immune Fab 투여 적극 고려 |

약리기전 포인트
디곡신은 심근세포의 Na⁺/K⁺-ATPase를 억제하여 세포 내 Na⁺ 농도를 증가시키고, 이를 통해 Na⁺/Ca²⁺ 교환체(NCX)의 활성을 증가시켜 결과적으로 세포 내 Ca²⁺ 농도를 높여 심근 수축력을 강화합니다. 저칼륨혈증 시에는 K⁺과 경쟁하는 디곡신의 결합이 증가하여 효소 억제 작용이 증폭됩니다.

암기 팁
디곡신 독성 증상을 **"위·신·심"**으로 외워보세요! **위**장관계(오심/구토), **신**경계(시각장애), **심**장(서맥/부정맥). 여기에 저칼륨혈증이 불쏘시개 역할을 한다고 기억하면 됩니다.

국시 빈출 포인트
디곡신 TDM은 계산 문제보다 **해석형 문제**로 자주 출제돼요. 농도 수치가 치료역을 벗어났을 때, 환자 상태(증상, 신기능, 전해질)를 고려한 최적의 중재를 묻습니다. "무엇을 가장 먼저 해야 하는가"에 대한 우선순위 판단이 핵심입니다.

기출 변형 주의!
단순히 "혈중농도가 높으니 감량한다"가 아니라, "증상이 있는 독성(Symptomatic toxicity)"과 "무증상 농도 상승"의 관리 원칙이 다르다는 점을 구별해서 물어봐요. 또한, 디곡신과 상호작용하는 약물(아미오다론, 베라파밀 등)을 병용 투여했을 때의 TDM 해석도 중요하게 출제됩니다.

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
- **임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
"오늘 아침부터 속이 너무 메스껍고 토할 것 같아요. 가슴도 좀 답답하고 맥이 좀 느린 것 같아요." 70세 남성 환자가 약국을 방문했습니다. 복용 중인 약을 확인해보니 디곡신 0.25mg을 매일 복용 중이며, 최근 설사로 인해 식사를 잘 못했다고 합니다. 약사는 디곡신 독성(Digoxin toxicity)을 의심하고, 즉시 처방의에게 연락하거나 응급실 방문을 권유해야 합니다. 특히 탈수나 설사로 인한 저칼륨혈증 가능성을 인지하는 것이 중요합니다.

- **복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**
1) **처방 검수(DUR) 및 평가**: 디곡신의 좁은 치료역과 환자의 증상(오심, 서맥)을 종합했을 때 약물 독성을 강력히 의심합니다. 환자의 신기능 저하(CrCl 30mL/min)와 저칼륨혈증(3.0mEq/L)이 독성을 부채질하고 있음을 평가합니다.
2) **중재(Intervention)**: 즉시 디곡신 복용을 중단하도록 하고, 신속히 의사의 진료를 받도록 안내합니다. 의사에게 환자의 증상과 현재 복용 약물, 그리고 의심되는 약물 독성에 대한 정보를 명확히 전달합니다. 이는 단순 감량으로 해결될 문제가 아닙니다.
3) **복약지도(Counseling)**: 추후 디곡신 재투여가 결정된다면, 칼륨이 풍부한 식품을 충분히 섭취하도록 교육합니다. 또한, 디곡신의 독성 증상(오심, 구토, 시각 장애, 극심한 피로)을 미리 알려주고, 이런 증상이 나타나면 즉시 복용을 멈추고 의료진에게 연락하도록 강조합니다.

- **환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
디곡신과 상호작용을 일으키는 베라파밀(Verapamil), 아미오다론(Amiodarone), 퀴니딘(Quinidine) 등과의 병용 투여는 디곡신 혈중 농도를 급격히 상승시킬 수 있으므로 각별한 주의가 필요합니다. 또한, 이뇨제(특히 칼륨 소실성 이뇨제)와의 병용 시 저칼륨혈증을 악화시킬 수 있으니 정기적인 전해질 검사가 필수적입니다.

복약지도 프로토콜
- **복용 전 확인사항**: 손목의 맥박을 1분간 측정하여 60회 미만이면 복용하지 말고 약사 또는 의사와 상담할 것.
- **독성 증상 교육**: 구역, 구토, 설사, 시야가 노랗거나 초록색으로 보이는 증상, 심한 두통이나 피로감이 생기면 즉시 복용을 중단하고 병원을 방문할 것.
- **식이 및 생활**: 바나나, 오렌지 주스, 감자 등 칼륨이 풍부한 음식을 꾸준히 섭취하도록 교육. 단, 신기능 저하 환자는 의사와 상의할 것.

선배 약사의 한마디
"TDM 수치 해석은 숫자 암기가 아니라 '환자 맞춤형 해석'이 핵심이에요! 같은 2.8 ng/mL라도 무증상 환자와 오늘처럼 증상이 뚜렷한 환자의 접근법은 완전히 다릅니다. 단순히 '높으니 감량'이 아니라, 임상 증상과 전해질 수치라는 '맥락'을 읽는 능력이 바로 임상 약사의 역량이에요. 환자의 작은 증상 호소 하나도 절대 흘려듣지 않는 습관을 지금부터 길러보세요."

## 핵심 개념

- **디곡신** — 강심배당체로 Na⁺/K⁺-ATPase를 억제하여 심근 수축력을 증가시키며, 좁은 치료역으로 인해 TDM이 필수적인 약물입니다.
- **치료약물농도감시(TDM, Therapeutic Drug Monitoring)** — 혈중 약물 농도를 측정하여 개별 환자에게 가장 효과적이고 안전한 용량을 결정하는 임상 검사입니다.
- **저칼륨혈증** — 혈청 칼륨 농도가 정상(3.5~5.0 mEq/L)보다 낮은 상태로, 디곡신의 Na⁺/K⁺-ATPase 결합을 증가시켜 독성 위험을 높입니다.
- **크레아티닌 청소율(CrCl, Creatinine Clearance)** — 신장이 일정 시간 동안 얼마나 많은 혈장에서 크레아티닌을 제거하는지 나타내는 지표로, 신기능 평가 및 약물 용량 조절에 사용됩니다.
- **디곡신 면역 Fab 항체(Digoxin immune Fab)** — 디곡신 분자에 특이적으로 결합하여 그 작용을 중화시키는 해독제로, 생명을 위협하는 중증 디곡신 독성에 사용됩니다.

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