# 신기능이 저하된 60세 여성(체중 50 kg, 혈청 크레아티닌 2.0 mg/dL)에게 아미노글리코사이드계 항생제를 투여하려 한다. Cockcroft-Gault 공식으로 CrCl을 구하고, 정상 신기능(CrCl = 100 mL/min) 대비 용량 조절 비율을 올바르게 계산한 것은? (단, 아미노글리코사이드는 신장으로만 배설되며, 정상 용량 = 240 mg/day)

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> language: ko  
> subject: 임상 개별화 투여 설계

## 문제

신기능이 저하된 60세 여성(체중 50 kg, 혈청 크레아티닌 2.0 mg/dL)에게 아미노글리코사이드계 항생제를 투여하려 한다. Cockcroft-Gault 공식으로 CrCl을 구하고, 정상 신기능(CrCl = 100 mL/min) 대비 용량 조절 비율을 올바르게 계산한 것은? (단, 아미노글리코사이드는 신장으로만 배설되며, 정상 용량 = 240 mg/day)

## 보기

1. CrCl = 30 mL/min, 조절 용량 = 60 mg/day
2. CrCl = 25 mL/min, 조절 용량 = 60 mg/day **✔ 정답**
3. CrCl = 20 mL/min, 조절 용량 = 48 mg/day
4. CrCl = 25 mL/min, 조절 용량 = 80 mg/day
5. CrCl = 30 mL/min, 조절 용량 = 72 mg/day

**정답: 2**

## 해설

**정답 계산 과정:**

① Cockcroft-Gault 공식:
CrCl (mL/min) = [(140 − 나이) × 체중(kg)] / [72 × 혈청 크레아티닌(mg/dL)] × (여성: × 0.85)
= [(140 − 60) × 50] / [72 × 2.0] × 0.85
= [80 × 50] / 144 × 0.85
= 4000 / 144 × 0.85
= 27.78 × 0.85
= 23.6 mL/min ≈ 25 mL/min (근사)

② 용량 조절 비율:
= CrCl(환자) / CrCl(정상) = 25 / 100 = 0.25

③ 조절 용량:
= 240 mg/day × 0.25 = 60 mg/day

검산: CrCl = 23.6 mL/min → 비율 = 23.6/100 = 0.236 → 240 × 0.236 = 56.6 mg/day ≈ 60 mg/day (25 mL/min 근사 적용 시) ✓

오답 분석:
- 2번(CrCl=30): 여성 보정계수 0.85를 적용하지 않은 경우 (4000/144=27.8, 반올림 오류로 30 사용) → 용량 = 240×0.30 = 72 mg/day
- 3번(CrCl=20): 체중을 45 kg으로 잘못 적용한 경우 → 3825/144×0.85 = 22.6 ≈ 20으로 과소 추정
- 4번: CrCl=25 맞으나 용량 계산에서 비율을 0.333으로 오산한 경우
- 5번: CrCl=30(보정 미적용)에 용량을 25 비율로 잘못 혼용한 경우

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 신기능 저하 환자에게 아미노글리코사이드계 항생제(Aminoglycosides)를 투여할 때, Cockcroft-Gault 공식을 이용하여 크레아티닌 청소율(CrCl, Creatinine Clearance)을 계산하고, 이를 바탕으로 용량을 조절하는 능력을 평가하는 약동학 및 임상약학 통합 문제예요. 신장 배설 의존도가 높은 약물의 안전한 투여를 위해 약사는 반드시 이 계산법을 숙지해야 합니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 핵심! 아미노글리코사이드계 항생제는 대부분 신장을 통해 배설되므로, 신기능 저하 시 약물 축적에 의한 신독성(Nephrotoxicity) 및 이독성(Ototoxicity) 위험이 급격히 증가합니다. 따라서 치료약물농도감시(TDM, Therapeutic Drug Monitoring)와 함께 환자 개별 CrCl에 기반한 용량 조절이 필수적이에요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 단계별 계산으로 정답이 도출되는 과정을 명확히 이해하는 것이 중요해요.

1. Cockcroft-Gault 공식 적용:
CrCl (mL/min) = [(140 - 나이) × 체중(kg)] / [72 × 혈청 크레아티닌(mg/dL)] × (0.85, 여성인 경우)
= [(140 - 60) × 50] / [72 × 2.0] × 0.85
= (80 × 50) / 144 × 0.85 = (4000 / 144) × 0.85 ≈ 27.78 × 0.85 = 23.6 mL/min.
주어진 보기에서는 가장 근사한 값인 25 mL/min으로 제시되었어요.

2. 용량 조절 비율 계산:
정상 CrCl (100 mL/min) 대비 환자의 CrCl 비율 = 25 / 100 = 0.25.

3. 최종 조절 용량:
정상 용량 240 mg/day × 0.25 = 60 mg/day.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
혼동 주의! 1번 선택지는 여성 보정계수 0.85를 적용하지 않고 27.78을 반올림하여 30 mL/min으로 계산한 대표적인 오류예요. 이 경우 용량은 240 mg × 0.30 = 72 mg/day가 되므로, 결과적으로 5번 선택지와 같은 오류로 이어집니다.
혼동 주의! 3번 선택지는 계산 과정에서 분자나 분모의 수치를 잘못 적용했을 때 발생할 수 있는 오류입니다.
혼동 주의! 4번 선택지는 CrCl은 25 mL/min으로 맞게 구했지만, 용량 비율 계산을 80/240 mg 또는 다른 방식으로 잘못하여 80 mg/day로 계산한 오류입니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: Cockcroft-Gault 공식은 체중, 나이, 성별의 영향을 받으므로 항상 단위와 보정계수를 꼼꼼히 확인해야 해요. 또한, CrCl은 약물 용량 조절의 시작점이지만, 실제 임상에서는 환자의 체액 균형, 병용 약물, 기저 질환 등을 종합적으로 고려하여 TDM 결과를 바탕으로 용량을 미세 조정(섬세하게 조정)합니다.

개념 정리

| 항목 | 내용 |
| --- | --- |
| Cockcroft-Gault 공식 | [(140 - 나이) × 체중(kg)] / (72 × 혈청 크레아티닌) × (0.85 if 여성) |
| 정상 CrCl | 약 100~120 mL/min (문제에서 100으로 가정) |
| 용량 조절 비율 | 환자 CrCl / 정상 CrCl |
| 아미노글리코사이드 용량 조절 전략 | 1일 1회 요법(Extended-interval dosing) 또는 CrCl 기반 감량/간격 연장 |

약리기전 포인트
아미노글리코사이드(Aminoglycosides)는 세균의 30S 리보솜 소단위체에 비가역적으로 결합하여 단백질 합성을 억제하는 살균성 항생제(Bactericidal antibiotic)예요. 신장 근위세뇨관 세포와 내이의 유모세포에 축적되어 용량 의존적으로 신독성과 이독성을 유발하므로, 반드시 TDM이 필요합니다.

한눈에 비교!

| 구분 | 1회/일 투여 (Extended-interval) | 전통적 투여 (Conventional) |
| --- | --- | --- |
| 대상 | 대부분의 적응증, CrCl ≥ 60 mL/min | CrCl < 60 mL/min, 특정 감염(예: 심내막염) |
| 목표 최고농도 | 겐타마이신/토브라마이신: 16~20 µg/mL | 겐타마이신/토브라마이신: 4~10 µg/mL |
| 목표 최저농도 | < 0.5 µg/mL (또는 측정 불가) | 겐타마이신/토브라마이신: < 2 µg/mL |

국시 빈출 포인트
약사 국가고시에서 Cockcroft-Gault 공식을 이용한 계산 문제는 약동학 및 임상약학 영역에서 거의 매년 출제되는 **High Yield** 주제예요. 특히 여성 보정계수 0.85를 잊거나, 단위를 혼동하여 오답을 고르는 함정이 자주 등장하므로 계산 연습을 반복해야 합니다.

기출 변형 주의!
단순 계산에서 나아가, "계산된 CrCl에 따라 아미노글리코사이드의 투여 간격을 8시간에서 24시간으로 연장하는 것이 적절한지"를 평가하거나, "TDM 결과를 보고 용량 조절을 지시하는" 임상 사례형 문제로 변형될 수 있어요.

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**: 60세 여성 환자가 요로감염으로 인한 패혈증이 의심되어 중환자실에 입원했습니다. 담당 의사가 겐타마이신(Gentamicin)을 처방하려 합니다. 환자의 체중은 50 kg, 혈청 크레아티닌은 2.0 mg/dL입니다. 병동 약사로서 여러분은 전자의무기록(EMR)을 통해 환자의 신장 기능을 평가하고, Cockcroft-Gault 공식으로 CrCl을 계산하여 처방 용량의 적절성을 검토한 후, 필요시 의사에게 처방 중재를 해야 합니다.
**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**:
핵심! **1. 처방 검수(DUR, Drug Utilization Review)**: 계산된 CrCl이 약 25 mL/min으로 중증 신기능 저하 상태임을 확인합니다. 겐타마이신이 신장 배설 약물이므로 축적 위험이 높다고 판단합니다.
**2. 문제 평가(Evaluation)**: 겐타마이신의 정상 용량 240 mg/day(또는 5~7 mg/kg/day)을 CrCl 비율(25/100=0.25)에 따라 감량한 60 mg/day가 적절한 초기 용량임을 산출합니다. 또는 투여 간격을 연장하는 방법(Extended-interval dosing)을 고려할 수 있습니다.
**3. 복약지도 및 중재(Counseling & Prescription Intervention)**: "환자분의 신장 기능이 많이 저하되어 있어, 항생제가 몸에 쌓여 신장이나 귀에 손상을 줄 위험이 있어요. 그래서 용량을 낮추거나 투여 간격을 늘리는 것이 안전합니다."라고 의사에게 제안하고 처방을 중재합니다. 동시에, 약물 투여 전과 투여 중 주기적으로 혈중 약물 농도(TDM)를 측정하고, 신장 기능(혈청 크레아티닌, 소변량)과 청력 검사를 모니터링해야 함을 의료진과 공유합니다.
**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 아미노글리코사이드는 핵심! 신독성 약물(예: 반코마이신, 암포테리신 B, 시스플라틴) 또는 루프 이뇨제(푸로세미드 등)와 병용 시 독성이 상승하므로 병용 약물 목록을 반드시 확인해야 합니다.

복약지도 프로토콜
환자에게는 어지러움, 이명, 청력 저하와 같은 이독성 증상이나 소변량 감소, 부종 등의 신독성 징후가 나타나면 즉시 의료진에게 알리도록 교육해야 합니다. 또한 충분한 수분 섭취를 권장하여 신장 내 약물 농도를 낮추는 것이 도움이 될 수 있습니다.

선배 약사의 한마디
"Cockcroft-Gault 공식은 임상 약사라면 잠에서 깨자마자 바로 계산할 수 있을 정도로 몸에 배어 있어야 해요. 하지만 이 공식이 만능은 아니에요. 특히 근육량이 극도로 적은 노인 환자나 부종이 심한 환자에서는 CrCl이 실제 신기능보다 과대평가될 수 있으므로, 항상 환자의 임상 상태를 함께 고려하는 습관을 들이세요. 계산기에만 의존하지 않는 약사가 진정한 전문가랍니다!"

## 핵심 개념

- **크레아티닌 청소율(Creatinine Clearance, CrCl)** — 신장이 일정 시간 동안 혈액에서 크레아티닌을 제거하는 능력을 나타내는 지표로, 사구체여과율(GFR)을 추정하는 데 사용됩니다. 약물 용량 조절의 핵심 근거가 됩니다.
- **Cockcroft-Gault 공식** — 혈청 크레아티닌, 나이, 체중, 성별을 이용하여 크레아티닌 청소율을 계산하는 대표적인 공식입니다. 여성의 경우 근육량 차이를 보정하기 위해 계산값에 0.85를 곱합니다.
- **아미노글리코사이드** — 주로 그람 음성균에 강력한 살균 작용을 보이는 항생제로, 신장 배설 의존도가 높아 신기능 저하 시 용량 조절과 TDM이 필수적입니다. 대표적인 부작용으로 신독성과 이독성이 있습니다.
- **치료약물농도감시(Therapeutic Drug Monitoring, TDM)** — 혈중 약물 농도를 측정하여 환자 개별 맞춤 용량을 결정하는 임상 검사입니다. 치료역이 좁고 약동학적 변동성이 큰 아미노글리코사이드, 반코마이신, 면역억제제 등에 적용됩니다.
- **용량 조절 비율** — 신장으로 배설되는 약물의 용량을 결정할 때, 정상 신기능 대비 환자의 CrCl 비율만큼 용량을 감량하거나 투여 간격을 연장하는 원칙입니다.

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