# 신기능이 저하된 환자(CrCl = 30 mL/min)에게 주로 신장으로 배설되는 약물을 투여하려 한다. 정상 신기능(CrCl = 120 mL/min) 환자에서 이 약물의 전신청소율(CL)은 60 mL/min이고, 신청소율(CLr)이 전신청소율의 80%를 차지한다. 신기능 저하 환자에서 정상 정상상태 평균 혈중 농도(Css,avg)를 유지하기 위한 용량 조절 방법으로 옳은 것은? (단, 비신장 청소율은 변하지 않으며, 분포용적은 동일하다고 가정)

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> language: ko  
> subject: 임상 개별화 투여 설계

## 문제

신기능이 저하된 환자(CrCl = 30 mL/min)에게 주로 신장으로 배설되는 약물을 투여하려 한다. 정상 신기능(CrCl = 120 mL/min) 환자에서 이 약물의 전신청소율(CL)은 60 mL/min이고, 신청소율(CLr)이 전신청소율의 80%를 차지한다. 신기능 저하 환자에서 정상 정상상태 평균 혈중 농도(Css,avg)를 유지하기 위한 용량 조절 방법으로 옳은 것은? (단, 비신장 청소율은 변하지 않으며, 분포용적은 동일하다고 가정)

## 보기

1. 용량을 정상의 30%로 감량하거나 투여간격을 3.3배로 연장한다.
2. 용량을 정상의 35%로 감량하거나 투여간격을 2.9배로 연장한다.
3. 용량을 정상의 60%로 감량하거나 투여간격을 1.7배로 연장한다.
4. 용량을 정상의 40%로 감량하거나 투여간격을 2.5배로 연장한다. **✔ 정답**
5. 용량을 정상의 50%로 감량하거나 투여간격을 2.0배로 연장한다.

**정답: 4**

## 해설

**정답 계산 과정**

정상 신기능 환자:
CL_total = 60 mL/min
CLr = 60 × 0.80 = 48 mL/min
CLnr (비신장) = 60 × 0.20 = 12 mL/min

신기능 저하 환자에서 CLr 조정:
CrCl이 120→30 mL/min으로 감소 (1/4배)
CLr,환자 = 48 × (30/120) = 48 × 0.25 = 12 mL/min

신기능 저하 환자의 전신청소율:
CL,환자 = CLnr + CLr,환자 = 12 + 12 = 24 mL/min

용량 조절 비율(dose fraction, Q):
Q = CL,환자 / CL,정상 = 24/60 = 0.40 → **정상의 40%**

검산: Css,avg = F·D/(CL·τ). 동일 Css,avg 유지 위해 D/CL 일정해야 함.
D,환자/CL,환자 = D,정상/CL,정상 → D,환자 = D,정상 × 0.40 ✓

투여간격 연장 방법: 동일 용량 유지, τ를 1/Q배로 연장
τ,환자 = τ,정상 × (1/0.40) = τ,정상 × 2.5배

따라서 용량을 40%로 감량하거나 투여간격을 2.5배 연장한다.

**오답 해설**
2번(50%, 2.0배): CLr 감소를 CrCl 비율(30/120=0.25)이 아닌 1/2로 잘못 적용했을 때 도달하는 값.
3번(30%, 3.3배): CLnr을 0으로 가정하고 CLr만으로 Q를 계산(12/48=0.25→30%로 오산)했을 때 도달하는 값.
4번(60%, 1.7배): CLr 비율을 80%가 아닌 전체 CL에 CrCl 비율을 직접 곱하는 오류(60×0.25=15가 아닌 다른 계산)에서 도달하는 값.
5번(35%, 2.9배): CLr 감소 계산은 맞으나 비신장 청소율을 전체 CL의 20%가 아닌 10%로 잘못 설정했을 때 도달하는 값.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 신기능 저하 환자(Renal Impairment)에서의 용량 조절(Dosage Adjustment) 원리를 묻는 약동학(Pharmacokinetics) 계산 문제예요. 핵심! 약물의 신청소율(Renal Clearance, CLr)은 크레아티닌 청소율(Creatinine Clearance, CrCl)에 비례하여 감소하지만, 비신장 청소율(Non-renal Clearance, CLnr)은 변하지 않는다는 점을 이용해 환자의 새로운 전신청소율(Total Body Clearance, CL)을 구하는 것이 중요해요.

**1. 핵심 개념 분석 (Key Concept)**
정상상태 평균 혈중 농도(Css,avg)를 일정하게 유지하려면 투여 속도(Dosing Rate, D/τ)가 전신청소율(CL)에 비례해야 해요. 즉, **Css,avg = (F·D) / (CL·τ)** 공식에서 F(생체이용률)가 일정하다면, D/τ는 CL에 정비례합니다. 따라서 신기능 저하로 CL이 감소한 비율(Q)만큼 용량(D)을 감량하거나, 투여 간격(τ)을 그 역수(1/Q)배로 연장하면 돼요.

**2. 정답 근거 (Answer Rationale)**
**1단계: 정상 신기능 환자의 청소율 분석**
• 전신청소율(CL정상): 60 mL/min
• 신청소율(CLr정상): 60 × 0.80 = 48 mL/min
• 비신장 청소율(CLnr): 60 × 0.20 = 12 mL/min (이 값은 변하지 않아요!)

**2단계: 신기능 저하 환자의 신청소율 계산**
CrCl이 120에서 30 mL/min으로 감소했으므로, 신장 기능은 정상의 30/120 = 1/4로 줄었어요.
• 환자의 CLr: 48 × (30/120) = 48 × 0.25 = 12 mL/min

**3단계: 환자의 새로운 전신청소율 및 용량 조절 비율(Q) 계산**
• 환자의 CL환자: CLnr + CLr환자 = 12 + 12 = 24 mL/min
• 용량 조절 비율(Q): CL환자 / CL정상 = 24/60 = 0.40

핵심! 따라서 동일한 Css,avg를 유지하려면 용량을 정상의 **40%로 감량**하거나, 동일 용량을 유지한다면 투여 간격을 **2.5배(1/0.40)로 연장**해야 해요.

**3. 오답 분석 (Distractor Analysis)**
• **① 용량 30% 감량, 간격 3.3배 연장:** 비신장 청소율(CLnr)을 0으로 잘못 가정하고, 신청소율만으로 용량 비율을 계산(12/48=0.25를 0.3으로 오차)한 경우 발생하는 오류예요.
• **② 용량 35% 감량, 간격 2.9배 연장:** 비신장 청소율의 비중을 20%가 아닌 10%로 잘못 설정했을 때 도출될 수 있는 값이에요. 혼동 주의!
• **③ 용량 60% 감량, 간격 1.7배 연장:** CrCl 감소 비율(0.25)을 전체 전신청소율(60)에 직접 곱하는 등의 계산 오류에서 비롯돼요.
• **⑤ 용량 50% 감량, 간격 2.0배 연장:** CrCl이 절반(120→60)으로 감소했다고 단순 추정하거나, CLr 감소분만 고려하고 CLnr을 누락했을 때 흔히 빠지는 함정이에요. 신장 배설 비율이 높은 약물일수록 용량 감량 폭이 커져야 해요.

**4. 연관 개념 정리 (Related Concepts)**
신장으로 주로 배설되는 약물(예: 아미노글리코사이드계(Aminoglycosides), 반코마이신(Vancomycin), 리튬(Lithium))은 신기능 저하 시 반드시 용량 조절이 필요해요. 임상에서는 Cockcroft-Gault 공식으로 CrCl을 추정하여 용량을 조절하는 것이 일반적이에요.

개념 정리

| 환자 유형 | CrCl | CLr | CLnr | 전신 CL |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| 정상 신기능 | 120 mL/min | 48 mL/min | 12 mL/min | 60 mL/min |
| 신기능 저하 | 30 mL/min | 12 mL/min | 12 mL/min | 24 mL/min |

한눈에 비교!

| 조절 변수 | 공식 | 본 문제 적용값 |
| --- | --- | --- |
| 용량 감량 비율(Q) | CL환자 / CL정상 | 0.40 (40%) |
| 투여 간격 연장 배율 | 1 / Q | 2.5배 |

약리기전 포인트
약물의 신청소율은 주로 사구체 여과(Glomerular Filtration), 세뇨관 분비(Tubular Secretion), 재흡수(Tubular Reabsorption)의 세 가지 과정에 의해 결정돼요. 크레아티닌은 주로 사구체 여과만 되므로, CrCl의 변화는 약물의 사구체 여과율 변화와 비례한다고 가정하고 용량을 조절하는 것이 약동학적 원칙이에요.

암기 팁
"**비신장은 불변, 신장은 비례**"를 기억하세요! 문제 풀이 순서를 "① 비신장 청소율(CLnr) 고정 → ② CrCl 비율로 신청소율(CLr) 조정 → ③ 둘을 합쳐 새 CL 계산"으로 외우면 실수를 줄일 수 있어요.

국시 빈출 포인트
약동학 파트에서 신기능 저하 환자의 용량 조절 계산은 거의 매년 출제되는 **High Yield** 주제예요. 단순 계산 문제뿐 아니라, 특정 약물(반코마이신, 아미노글리코사이드 등)의 치료약물농도감시(TDM)와 연계된 임상 사례형 문제로도 자주 출제되니, 계산 원리를 정확히 이해해야 해요.

기출 변형 주의!
"간경화 환자에서 간 대사 비율이 높은 약물의 용량 조절" 문제로 변형될 수 있어요. 간 기능이 50% 감소하면, 간 청소율만 50% 감소시키고 신청소율은 그대로 두는 식으로 동일한 논리를 적용하면 됩니다.

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**1. 임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
만성 신부전(CKD) 4기인 65세 남성 환자가 폐렴으로 병원에 입원했어요. 의사가 항생제인 메로페넴(Meropenem)을 처방하려고 하는데, 이 약물은 주로 신장으로 배설(비뇨 중 미변화체로 약 70% 배설)되는 특성이 있어요. 환자의 혈청 크레아티닌(SCr)을 바탕으로 계산한 CrCl이 30 mL/min이라면, 약사는 정상 신기능 환자(CrCl 120 mL/min)와 비교해 용량과 투여 간격을 얼마나 조절해야 안전할까요? 이때 본 문제에서 익힌 계산 원리가 실제 처방 검수(DUR)와 용량 조절 자문에 그대로 적용돼요.

**2. 복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**
• **처방 검수(DUR):** 환자의 최신 SCr과 체중을 확인하여 CrCl을 계산하고, 해당 약물의 신장 배설 비율과 약물정보(허가사항)를 확인해요.
• **문제 평가(Evaluation):** 계산 결과, 이 약물은 신장 배설 의존도가 높아(80%) 신기능 저하 시 약물 축적 위험이 커요. 용량을 정상의 40%로 줄이거나 투여 간격을 2.5배 연장해야 Css,avg를 정상 범위로 유지할 수 있어요.
• **처방 중재(Prescription Intervention):** "선생님, 환자분의 CrCl이 30으로 저하되어 있어 메로페넴의 청소율이 정상의 40% 수준으로 감소합니다. 신경독성 등 부작용 예방을 위해 용량을 40%로 감량하거나, 간격을 2.5배로 늘리는 것을 권고드립니다." 처방의에게 명확한 계산 근거를 제시하며 약물치료를 최적화해요.

**3. 환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
핵심! 신장 배설 약물의 무분별한 표준 용량 사용은 축적으로 인한 심각한 부작용(신경독성, 신독성 악화, 간질발작 등)을 초래할 수 있어요. 특히 노인 환자는 근육량 감소로 SCr이 낮게 나와 실제 신기능이 과대평가될 수 있으므로, 반드시 CrCl 계산을 통해 용량을 평가해야 해요.

복약지도 프로토콜
• **환자에게:** "신장 기능에 맞춰 약 용량과 간격을 조절했으니, 임의로 용량을 바꾸거나 빼먹지 마세요."
• **추적 검사:** "다음 투여 전 혈중 약물 농도(TDM)를 측정하거나, 최소한 신기능(SCr) 변화를 주기적으로 관찰할 거예요."

선배 약사의 한마디
"계산기는 약사의 가장 강력한 무기 중 하나예요! 단순히 용량을 외우려 하지 말고, '왜 이 약물은 40%로 줄여야 하고 다른 약물은 50%로 줄여야 하는가'에 대한 약동학적 근거를 떠올리며 공부하세요. 이 능력이 여러분을 단순 조제 약사가 아닌, 환자의 생명을 지키는 **임상 약사(Clinical Pharmacist)**로 성장시켜 줄 거예요."

## 핵심 개념

- **청소율(Clearance, CL)** — 단위 시간당 약물이 완전히 제거되는 혈장의 부피(mL/min)를 의미하며, 신장, 간 등 장기의 제거 능력을 나타내는 지표입니다. 전신청소율은 각 장기 청소율의 합과 같습니다.
- **크레아티닌 청소율(Creatinine Clearance, CrCl)** — 신장이 단위 시간당 크레아티닌을 제거하는 능력으로, 사구체 여과율(GFR)을 추정하는 가장 일반적인 임상 지표입니다. 신기능 평가 및 약물 용량 조절의 기준이 됩니다.
- **정상상태 평균 혈중 농도(Css,avg)** — 반복 투여 시 약물의 흡수와 소실이 평형을 이룬 상태에서의 평균 혈중 농도입니다. 투여 속도(D/τ)와 전신청소율(CL)에 의해 결정됩니다. (Css,avg = F·D / CL·τ)
- **비신장 청소율(Non-renal Clearance, CLnr)** — 간 대사, 담즙 배설 등 신장 이외의 경로를 통해 약물이 제거되는 청소율입니다. 일반적으로 신기능이 저하되어도 변하지 않는다고 가정하고 용량 조절 계산에 활용합니다.
- **용량 조절 비율(Dose Fraction, Q)** — 신기능 저하 환자에서 정상인과 동일한 약물 노출(AUC 또는 Css)을 유지하기 위해 곱해주는 비율입니다. 환자의 전신청소율을 정상인의 전신청소율로 나누어 계산합니다.

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