# 체중 70 kg인 성인 남성에서 약물 A의 전신 청소율(CL)은 60 mL/min, 신장 청소율(CLR)은 36 mL/min이다. 이 환자에게 신기능 저하(CrCl 30 mL/min, 정상 CrCl = 120 mL/min)가 발생하였을 때, 신기능 저하 후 전신 청소율(mL/min)에 가장 가까운 값은? (단, 비신장 청소율은 변하지 않으며, 신장 청소율은 CrCl에 비례한다고 가정한다.)

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> language: ko  
> subject: 약물 청소율

## 문제

체중 70 kg인 성인 남성에서 약물 A의 전신 청소율(CL)은 60 mL/min, 신장 청소율(CLR)은 36 mL/min이다. 이 환자에게 신기능 저하(CrCl 30 mL/min, 정상 CrCl = 120 mL/min)가 발생하였을 때, 신기능 저하 후 전신 청소율(mL/min)에 가장 가까운 값은? (단, 비신장 청소율은 변하지 않으며, 신장 청소율은 CrCl에 비례한다고 가정한다.)

## 보기

1. 신기능 저하 후 전신 청소율은 약 42 mL/min이다
2. 신기능 저하 후 전신 청소율은 약 51 mL/min이다
3. 신기능 저하 후 전신 청소율은 약 33 mL/min이다 **✔ 정답**
4. 신기능 저하 후 전신 청소율은 약 24 mL/min이다
5. 신기능 저하 후 전신 청소율은 약 15 mL/min이다

**정답: 3**

## 해설

계산 과정:
비신장 청소율(CLNR) = CL − CLR = 60 − 36 = 24 mL/min
신기능 저하 비율 = CrCl환자 / CrCl정상 = 30 / 120 = 0.25
신기능 저하 후 신장 청소율 = 36 × 0.25 = 9 mL/min
신기능 저하 후 전신 청소율 = CLNR + CLR,new = 24 + 9 = 33 mL/min

검산: 원래 신장 분율 = 36/60 = 0.6. 신기능 저하 후 신 청소율 = 9 mL/min, 전신 = 24+9 = 33 mL/min ✓

오답 분석:
1번: CrCl 비율을 0.25가 아닌 0.25로 전신 청소율 전체에 곱한 경우(60×0.25=15)
2번: 비신장 청소율을 무시하고 CLR만 보정한 후 합산 오류(36×0.25+12=21 또는 다른 오류)
4번: CrCl 비율 적용을 비신장 청소율에도 적용한 경우(24×0.25+36×0.25+24=42 오류)
5번: 신기능 저하 비율을 잘못 적용(30/60=0.5로 계산: 36×0.5+24=42가 아닌 다른 오류)

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 약물의 전신 청소율(Systemic Clearance, CL)이 신장 청소율(Renal Clearance, CLR)과 비신장 청소율(Non-renal Clearance, CLNR)의 합으로 구성된다는 약동학(Pharmacokinetics) 원리를 묻고 있어요. 핵심! 신기능 저하 환자의 용량 조절을 위해 신장 청소율과 크레아티닌 청소율(Creatinine Clearance, CrCl) 사이의 비례 관계를 정확히 적용할 수 있어야 해요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
전신 청소율(CL)은 약물이 체내에서 제거되는 총 능력을 나타내며, 일반적으로 신장을 통한 배설(CLR)과 간 대사 등 다른 경로를 통한 제거(CLNR)의 합으로 계산됩니다.

**공식**: CL = CLR + CLNR
문제에서 신기능 저하가 발생하면 CLR만 감소하고 CLNR은 변하지 않는다고 가정했으므로, 변하지 않는 CLNR을 먼저 구하는 것이 문제 해결의 시작점입니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
① **비신장 청소율(CLNR) 계산**: 정상 신기능일 때, CL = 60 mL/min이고 CLR = 36 mL/min이므로, CLNR = 60 - 36 = 24 mL/min 입니다. 이 값은 변하지 않습니다.
② **신장 청소율 보정**: 신장 청소율은 크레아티닌 청소율(CrCl)에 비례합니다. 정상 CrCl이 120 mL/min이고 환자의 CrCl이 30 mL/min이므로, 신기능 비율은 30/120 = 0.25 입니다. 따라서 새로운 신장 청소율(CLR,new) = 36 × 0.25 = 9 mL/min 입니다.
③ **새로운 전신 청소율 계산**: CLnew = CLNR + CLR,new = 24 + 9 = 33 mL/min 입니다. 따라서 핵심! 정답은 **3번**입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의! 신기능 저하 비율을 전신 청소율 전체(60 mL/min)에 곱하면 60 × 0.25 = 15 mL/min이 되어 **5번**을 선택할 수 있어요. 이는 비신장 청소율이 존재한다는 사실을 간과한 대표적인 오류입니다. **1번(약 42 mL/min)**은 CLNR에도 신기능 저하 비율을 잘못 적용하거나, 보정된 CLR과 CLNR의 합산 과정에서 계산을 잘못한 경우입니다. **2번(약 51 mL/min)**은 CLR만 보정하지 않고 원래 값을 그대로 사용하거나 비율을 잘못 적용한 경우, **4번(약 24 mL/min)**는 비신장 청소율만 남고 신장 청소율이 완전히 소실되었다고 가정한 경우에 나올 수 있는 값입니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
신기능에 따라 용량 조절이 필요한 약물(예: 아미노글리코사이드계 항생제(Aminoglycosides), 반코마이신(Vancomycin), 디곡신(Digoxin))의 경우, 이와 같은 원리로 초회량(Loading dose)과 유지용량(Maintenance dose)을 조절합니다. 사구체 여과율(GFR)을 평가하는 지표인 크레아티닌 청소율(CrCl)이나 추정 사구체 여과율(eGFR) 계산식(Cockcroft-Gault, MDRD, CKD-EPI)과 연계하여 임상에서 TDM(Therapeutic Drug Monitoring)을 수행해요.

개념 정리

| 구분 | 공식 | 정상 신기능 예시 | 신기능 저하 예시 (CrCl 30) |
| --- | --- | --- | --- |
| 전신 청소율(CL) | CL = CLR + CLNR | 60 mL/min | 33 mL/min |
| 신장 청소율(CLR) | CrCl에 비례하여 감소 | 36 mL/min | 9 mL/min |
| 비신장 청소율(CLNR) | 불변 | 24 mL/min | 24 mL/min |
| 신장 배설 비율(fe) | CLR / CL | 0.6 (60%) | 약 0.27 (27%) |

한눈에 비교!

| 약물 예시 | 주요 제거 경로 | 신기능 저하 시 용량 조절 |
| --- | --- | --- |
| 반코마이신(Vancomycin) | 주로 신장 배설 (fe 높음) | 필수적 (TDM 기반 용량·간격 조절) |
| 겐타마이신(Gentamicin) | 주로 신장 배설 | 필수적 (신독성 위험, TDM 필수) |
| 리팜핀(Rifampin) | 주로 간 대사 | 일반적으로 용량 조절 불필요 |

약리기전 포인트
약물의 신장 배설은 사구체 여과(Glomerular Filtration), 세뇨관 분비(Tubular Secretion), 세뇨관 재흡수(Tubular Reabsorption)의 세 가지 과정으로 이루어져요. 크레아티닌은 주로 사구체 여과로만 배설되므로, CrCl의 변화는 약물의 사구체 여과율 변화를 잘 반영합니다. 그러나 세뇨관 분비 비율이 높은 약물(예: 페니실린계)은 CrCl 변화만으로 배설능 저하를 과소평가할 수 있어 주의해야 해요.

암기 팁
"**총 청소율은 신장과 비신장의 합**"이라는 기본 개념을 잊지 마세요. 신기능이 떨어지면 '**신장 몫만 깎인다**'고 생각하고, 깎이지 않는 '비신장 몫'을 먼저 찾아내는 게 계산의 출발점입니다.

국시 빈출 포인트
약동학 파트에서 **신장 청소율과 크레아티닌 청소율의 비례 관계**를 이용한 계산 문제는 매년 빠지지 않고 출제돼요. 단순 계산뿐 아니라 특정 약물의 fe 값을 주고 용량 조절 필요성을 판단하는 임상 약물치료학 문제로도 자주 연계되니 꼭 숙지해야 합니다.

기출 변형 주의!
"CrCl이 정상의 25%로 감소한 환자에게 약물 A를 투여할 때, 반감기(t1/2)는 정상의 몇 배로 연장되는가?" 또는 "동일한 혈중 농도를 유지하기 위해 유지용량을 어떻게 조절해야 하는가?" 와 같은 문제로 변형될 수 있어요. 청소율 변화에 따른 반감기(t1/2 = 0.693 × Vd / CL)와 유지용량(Maintenance Dose = CL × Css) 변화까지 연결 지어 이해하는 것이 중요해요.

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
병원 약제부에서 근무하는 약사입니다. 70kg 성인 남성 환자가 폐렴으로 입원하여 겐타마이신(Gentamicin) 치료를 시작하려 합니다. 환자의 혈액검사 결과, 혈청 크레아티닌(SCr)이 상승하여 계산된 크레아티닌 청소율(CrCl)이 30 mL/min으로 확인되었습니다. 처방의가 정상 신기능 환자 용량인 5 mg/kg/day를 처방했을 때, 약사로서 어떻게 용량 조절을 권고하고 치료약물농도감시(TDM) 계획을 세워야 할까요?

**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**
① **처방 검수(DUR)**: 겐타마이신은 주로 신장으로 배설되고(fe > 0.9) 신독성(Nephrotoxicity)이 주요 부작용이므로, CrCl 30 mL/min인 환자에게 정상 용량을 투여하면 약물 축적 및 심각한 신독성 위험이 급격히 증가함을 인지합니다.
② **문제 평가(Evaluation)**: 이 환자의 겐타마이신 청소율은 정상인의 약 25% 수준일 것으로 추정됩니다. 따라서 혈중 농도-시간 곡선 하 면적(AUC)이 급증하고 반감기가 크게 연장될 것이므로, 용량 감량 또는 투여 간격 연장이 반드시 필요합니다. 핵심! TDM을 통해 최고혈중농도(Cpeak)와 최저혈중농도(Ctrough)를 반드시 모니터링해야 합니다.
③ **처방 중재(Prescription Intervention)**: 처방의에게 환자의 CrCl이 30 mL/min으로 감소되어 있음을 알리고, 약동학 원리에 따른 용량 감량 또는 투여 간격 연장을 권고합니다. 예를 들어, 1일 1회 요법(Extended-interval dosing)으로 용량을 줄이거나, 전통적 용법으로 8시간 간격 투여 시 1회 용량을 크게 낮추는 방법을 제안하고, TDM을 처방에 반영하도록 협의합니다.

복약지도 프로토콜
겐타마이신을 투여하는 모든 환자, 특히 신기능 저하 환자에게는 다음 사항을 의료진과 공유하고 모니터링합니다.
- **효능 및 독성 모니터링**: 약물 투여 전 및 투여 후 혈중 농도를 측정하여 Cpeak(효능)와 Ctrough(독성 예방)가 목표 치료역에 도달하는지 확인합니다. (예: 겐타마이신 전통적 용법 시 Cpeak 4-10 mg/L, Ctrough < 2 mg/L)
- **신기능 추적 관찰**: 투여 기간 동안 매일 SCr을 측정하고 소변량을 확인하여 급성 신손상 발생 여부를 감시합니다. 청력 검사(청력도)를 통해 이독성(Ototoxicity) 징후도 모니터링합니다.
- **환자 안전 주의사항**: 다른 신독성 약물(예: NSAIDs, 조영제, 반코마이신 등)과의 병용을 피하도록 합니다.

선배 약사의 한마디
"약동학은 단순한 계산 과목이 아니에요. 오늘 푼 문제의 원리는, 실제 임상에서 '신기능 나쁜 환자에게 이 항생제를 얼마나 줄까?'라는 질문에 대한 해답 그 자체입니다. 청소율의 구성 요소를 정확히 이해하고 있으면, 처방전을 보는 순간 약물의 체내 운명이 그려지고 환자 안전을 위한 최적의 중재를 할 수 있어요. 이것이 바로 약사의 전문성이랍니다!"

## 핵심 개념

- **전신 청소율(Systemic Clearance, CL)** — 약물이 체내에서 제거되는 총 능력을 나타내는 약동학 파라미터로, 단위 시간당 약물이 완전히 제거되는 혈장의 부피(mL/min 또는 L/hr)를 의미합니다. 신장 청소율과 비신장 청소율의 합으로 계산됩니다.
- **신장 청소율(Renal Clearance, CLR)** — 신장을 통해 배설되는 약물의 청소율을 의미하며, 사구체 여과, 세뇨관 분비, 세뇨관 재흡수의 총합으로 결정됩니다. 신기능 저하 시 크레아티닌 청소율(CrCl) 감소에 비례하여 감소하는 것으로 가정합니다.
- **비신장 청소율(Non-renal Clearance, CLNR)** — 신장 이외의 경로, 주로 간 대사(Cytochrome P450 효소 등)나 담즙 배설 등을 통해 약물이 제거되는 청소율입니다. 신기능이 저하되어도 일반적으로 변하지 않으므로, 신기능 저하 환자의 용량 조절 계산에서 중요한 기준점이 됩니다.
- **크레아티닌 청소율(Creatinine Clearance, CrCl)** — 신장이 혈액에서 크레아티닌을 제거하는 능력을 나타내는 지표로, 사구체 여과율(GFR)을 추정하는 데 사용됩니다. Cockcroft-Gault 공식 등을 통해 산출하며, 신장으로 주로 배설되는 약물의 용량 조절에 필수적인 지표입니다.
- **치료약물농도감시(Therapeutic Drug Monitoring, TDM)** — 약물의 혈중 농도를 측정하여 환자 개개인에게 최적의 용법·용량을 설계하는 임상 검사입니다. 신기능 저하 환자와 같이 약동학적 변수가 큰 경우, 안전하고 효과적인 약물 요법을 위해 반드시 시행해야 합니다.

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