# 신기능이 저하된 환자(CrCl = 30 mL/min)에게 정맥 점적으로 항생제를 투여하고자 한다. 정상 신기능 환자(CrCl = 100 mL/min)에서 이 약물의 전신청소율(CL) = 6 L/h, 분포용적(Vd) = 30 L이다. 이 약물은 신장으로만 배설되며, CL은 CrCl에 비례한다고 가정한다. 신기능 저하 환자에서 정상과 동일한 Css를 유지하려면 점적 속도를 어떻게 조절해야 하는가?

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> language: ko  
> subject: 1구획 모델

## 문제

신기능이 저하된 환자(CrCl = 30 mL/min)에게 정맥 점적으로 항생제를 투여하고자 한다. 정상 신기능 환자(CrCl = 100 mL/min)에서 이 약물의 전신청소율(CL) = 6 L/h, 분포용적(Vd) = 30 L이다. 이 약물은 신장으로만 배설되며, CL은 CrCl에 비례한다고 가정한다. 신기능 저하 환자에서 정상과 동일한 Css를 유지하려면 점적 속도를 어떻게 조절해야 하는가?

정상 신기능 환자의 목표 Css = 10 mg/L이다.

## 보기

1. 점적 속도를 20 mg/h로 줄여야 한다.
2. 점적 속도를 60 mg/h로 유지해야 한다.
3. 점적 속도를 30 mg/h로 줄여야 한다.
4. 점적 속도를 12 mg/h로 줄여야 한다.
5. 점적 속도를 18 mg/h로 줄여야 한다. **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

**정상 환자 점적 속도:** R₀(정상) = Css × CL = 10 mg/L × 6 L/h = 60 mg/h

**신기능 저하 환자 CL 계산:**
CL(환자) = CL(정상) × (CrCl 환자 / CrCl 정상) = 6 × (30/100) = 1.8 L/h

**동일 Css 유지를 위한 점적 속도:**
R₀(환자) = Css × CL(환자) = 10 mg/L × 1.8 L/h = **18 mg/h**

검산: Css = 18/1.8 = 10 mg/L ✓

오답 분석:
2번: CL 조절 없이 정상 점적 속도 60 mg/h를 그대로 유지하는 경우 → Css = 60/1.8 = 33 mg/L로 과도하게 높아짐.
3번: CrCl 비율(30/100)이 아닌 (100-30)/100 = 0.7을 적용해 CL = 6×0.5 = 3 L/h로 잘못 계산 후 R₀ = 30 mg/h 산출.
4번: CL(환자) = 6×(30/100) = 1.8이 아닌 CrCl 차이(100−30=70)를 100으로 나눠 CL = 6×0.3 = 1.8이 아닌 CL = 6×(70/100) = 4.2로 혼동 후 잘못 계산하여 R₀ ≈ 12 mg/h 산출.
5번: CrCl 비율 대신 CrCl 환자/정상 = 30/100을 Vd에 적용하는 혼동으로 R₀ = Css × Vd × k(조정) = 10 × 2 = 20 mg/h 산출.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 신기능 저하 환자(Renal Impairment)에서 치료약물농도감시(Therapeutic Drug Monitoring, TDM) 및 용량 조절(Dosage Adjustment) 원리를 묻는 약동학(Pharmacokinetics) 계산 문제예요. 약물의 주요 배설 경로가 신장(Renal excretion)일 때, 신기능이 저하되면 약물의 전신청소율(Total body Clearance, CL)이 감소하고, 결과적으로 동일한 용량 투여 시 약물의 혈중 농도가 상승하여 독성(Toxicity)을 유발할 수 있어요. 따라서 정상 신기능 환자와 동일한 정상상태 혈중농도(Steady-state Concentration, Css)를 유지하려면, 신기능 저하 정도에 비례하여 투여 속도를 감소시켜야 해요.

**1. 핵심 개념 분석 (Key Concept)**
정맥 점적(IV Infusion) 시 Css를 결정하는 공식은 **Css = R₀ / CL** (R₀는 점적 속도, CL은 전신청소율)이에요. 여기서 CL이 크레아티닌 청소율(Creatinine Clearance, CrCl)에 정비례한다고 했으므로, CrCl 변화에 따른 새로운 CL을 먼저 계산하는 것이 핵심이에요.

핵심! **CL(환자) = CL(정상) × (CrCl(환자) / CrCl(정상))** 이 공식을 적용해야 해요.

**2. 정답 근거 (Answer Rationale)**
**1단계: 정상 신기능 환자의 필요 점적 속도(R₀) 계산**
R₀(정상) = Css × CL(정상) = 10 mg/L × 6 L/h = 60 mg/h

**2단계: 신기능 저하 환자의 약물 청소율(CL) 계산**
CL은 CrCl에 정비례하므로, CrCl 감소 비율만큼 CL도 감소해요.
CL(환자) = CL(정상) × (CrCl(환자) / CrCl(정상)) = 6 L/h × (30 mL/min / 100 mL/min) = 1.8 L/h
혼동 주의! 분포용적(Vd)은 신기능 저하 시 일반적으로 큰 변화가 없거나 문제에서 변하지 않는다고 가정하므로, 청소율 계산에 Vd는 사용하지 않아요.

**3단계: 동일한 Css 유지를 위한 새로운 점적 속도(R₀) 계산**
동일한 Css(10 mg/L)를 유지하려면 감소된 청소율에 맞춰 점적 속도를 줄여야 해요.
R₀(환자) = Css × CL(환자) = 10 mg/L × 1.8 L/h = 18 mg/h
따라서 점적 속도를 18 mg/h로 줄여야 하므로, **정답은 5번**이에요.

**3. 오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의! 1번(12 mg/h)은 청소율 감소를 과도하게 계산하거나, CrCl 비율을 잘못 적용한 경우 발생할 수 있는 오류예요.
혼동 주의! 2번(60 mg/h)은 신기능 저하를 전혀 고려하지 않고 정상 용량을 그대로 투여했을 때의 속도예요. 이 경우 Css는 60/1.8 = 약 33.3 mg/L까지 상승하여 심각한 약물 독성을 유발할 수 있어요.
혼동 주의! 3번(30 mg/h)은 CrCl이 절반(50 mL/min)으로 감소했다고 잘못 가정했거나, 60 mg/h의 절반으로 단순 계산했을 때 나올 수 있는 오답이에요.
혼동 주의! 4번(20 mg/h)은 CrCl 비율(30/100=0.3)을 적용하지 않고, CrCl 감소분(70 mL/min)의 비율을 CL 감소에 적용하는 등의 계산 착오로 발생할 수 있어요.

**4. 연관 개념 정리 (Related Concepts)**
신장 배설 약물의 경우, CrCl을 기반으로 한 용량 조절은 임상에서 매우 중요해요. 특히 아미노글리코사이드계(Aminoglycosides), 반코마이신(Vancomycin) 등 신독성(Nephrotoxicity)이 있는 약물이나, 디곡신(Digoxin)처럼 치료역(Therapeutic window)이 좁은 약물은 TDM과 더불어 신기능에 따른 정밀한 용량 조절이 필수예요. GFR을 더 정확히 반영하는 Cystatin C나 약물의 신배설 비율(fe)을 이용한 Giusti-Hayton 방법도 함께 알아두면 좋아요.

개념 정리
신장으로 배설되는 약물의 용량 조절은 CrCl 감소 비율에 비례하여 유지 용량(Maintenance dose) 또는 투여 간격(Dosing interval)을 조절하는 것이 핵심이에요. 이 문제는 유지 용량 속도를 조절하는 대표적인 사례예요.

한눈에 비교!

| 구분 | 정상 신기능 환자 | 신기능 저하 환자 (CrCl 30) |
| --- | --- | --- |
| CrCl | 100 mL/min | 30 mL/min |
| 약물 청소율(CL) | 6 L/h | 1.8 L/h |
| 목표 Css | 10 mg/L | 10 mg/L |
| 필요 점적 속도(R₀) | 60 mg/h | 18 mg/h |

약리기전 포인트
Css는 약물의 투여 속도(Rate in)와 배설 속도(Rate out)가 평형을 이룬 상태예요. 배설의 주요 기관인 신장의 기능이 저하되면 Rate out이 감소하므로, 동일한 Css를 유지하려면 Rate in을 그에 맞춰 감소시켜야 해요. 이는 약동학의 기본 원리인 **Rate in = Rate out**의 개념을 이해하면 쉽게 풀 수 있어요.

암기 팁
"신장이 나빠지면, 약 빼는 속도(CL)가 느려지니까, 약 넣는 속도(R₀)도 똑같이 느리게!" 라고 기억하세요. 계산은 항상 **비율**로 접근하는 것이 가장 간단해요. CL(환자) = CL(정상) × (CrCl 환자 / CrCl 정상)

국시 빈출 포인트
약사 국가고시 약동학 파트에서는 CrCl이나 간 기능 수치 변화에 따른 CL 또는 반감기 변화를 계산하고, 이를 바탕으로 새로운 용량, 투여 간격, 또는 점적 속도를 구하는 문제가 거의 매년 출제되고 있어요. 단순 공식 암기가 아닌, 생리적 변수와 약동학 파라미터 간의 비례 관계를 정확히 이해하는 것이 중요해요.

기출 변형 주의!
똑같은 문제에서 CrCl 대신 **반감기(t1/2)**를 제시하고 용량을 조절하게 하거나, **투여 간격(τ)**을 늘리는 방식으로 용법을 조절하는 문제로 변형될 수 있어요. (예: 점적 속도는 유지하고, 투여 간격을 몇 시간으로 늘려야 하는가?) 이런 변형에도 Css = (F × D) / (CL × τ) 공식을 적용할 수 있어야 해요.

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
- **임상 시나리오 (Clinical Scenario)**: 병동 약사로서 반코마이신(Vancomycin)을 투여 중인 패혈증 환자의 혈중 농도를 모니터링하던 중, 최근 CrCl이 100 mL/min에서 30 mL/min으로 급격히 감소한 것을 확인했어요. 기존 점적 속도(60 mg/h)를 그대로 유지하면 최저혈중농도(Trough level)가 15-20 mg/L의 목표 범위를 훌쩍 넘어 신독성(Nephrotoxicity) 위험이 커질 것으로 예상돼요. 즉시 담당 의사에게 연락하여 TDM 결과와 신기능 수치를 바탕으로 점적 속도를 18 mg/h로 줄이거나, 투여 간격을 연장하는 용법 조절을 권고해야 해요.
- **복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**:
1) **처방 검수(DUR)**: 환자의 최신 혈액 검사 결과에서 CrCl 수치를 확인하고, 현재 처방된 용량 및 투여 간격으로 계산된 예상 Css가 치료역을 초과하는지 평가해요.
2) **문제 평가(Evaluation)**: CrCl 감소로 인해 CL이 6 L/h에서 1.8 L/h로 감소했으므로, 동일한 점적 속도(60 mg/h) 투여 시 Css는 약 33.3 mg/L까지 상승하여 핵심! 심각한 부작용(Adverse Effect) 위험이 급증한다고 판단해요.
3) **처방 중재(Prescription Intervention)**: 의사에게 계산된 최적의 점적 속도(18 mg/h)를 제안하고, 용량 조절 후 반드시 추적 TDM을 통해 목표 농도 도달 여부를 재확인할 것을 권고해요.

복약지도 프로토콜
환자에게 직접 점적 속도를 조절하는 약물은 대개 입원 환경에서 투여되므로, 환자보다는 의료진 대상의 중재가 중요해요. 다만, 신독성 약물을 투여 중인 환자에게는 소변량 감소, 부종, 청력 저하(이독성, Ototoxicity) 등 신기능 악화 징후를 교육하고, 이러한 증상이 나타나면 즉시 의료진에게 알리도록 안내해야 해요.

선배 약사의 한마디
"단순히 'CrCl 떨어지면 용량 줄인다'로 외우지 말고, 약동학 파라미터의 비례 관계를 정확히 이해하는 것이 진짜 실력이에요. 병원 약사로서 신기능에 따른 용량 조절은 가장 기본적이면서도 강력한 중재 영역이니, 이 문제를 통해 개념을 완벽하게 자기 것으로 만드세요. 이렇게 계산한 근거로 의사와 당당하게 소통하는 약사가 진정한 임상 약사랍니다!"

## 핵심 개념

- **전신청소율 (Total body Clearance, CL)** — 단위 시간당 약물이 완전히 제거되는 혈장의 부피(L/h 또는 mL/min)를 의미해요. 약물의 체내 제거 능력을 나타내는 중요한 약동학 파라미터예요.
- **정상상태 혈중농도 (Steady-state Concentration, Css)** — 약물의 투여 속도와 체내에서 소실되는 속도가 평형을 이루어 혈중 농도가 일정하게 유지되는 상태를 말해요. 정맥 점적 시 Css = R₀/CL 공식으로 계산할 수 있어요.
- **크레아티닌 청소율 (Creatinine Clearance, CrCl)** — 신장이 특정 물질을 혈액에서 제거하는 능력을 나타내는 지표로, 신기능 평가에 가장 널리 사용돼요. 혈청 크레아티닌 수치와 소변 크레아티닌 배설량을 이용해 계산하며, 신장으로 배설되는 약물의 용량 조절 근거로 활용돼요.
- **분포용적 (Volume of Distribution, Vd)** — 약물이 체내에 분포하는 정도를 나타내는 이론적 용적(L)이에요. 혈중 농도 대비 체내 총 약물량의 비율로 계산되며, 약물의 조직 분포 특성을 파악하는 데 사용되지만, 이 문제의 용량 조절에는 직접 사용되지 않아요.
- **치료약물농도감시 (Therapeutic Drug Monitoring, TDM)** — 치료역이 좁거나 개인 간 약동학적 변동성이 큰 약물을 사용할 때, 혈중 약물 농도를 측정하여 효과는 최대화하고 독성은 최소화하도록 용량을 개별화하는 임상 검사예요. 반코마이신, 아미노글리코사이드계, 디곡신 등이 주요 대상 약물이에요.

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