# 다음 조건에서 약물 X의 생체이용률 변화를 예측하고, 그 기전으로 가장 옳은 것은?

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> language: ko  
> subject: 위장관 흡수의 생리적 요인

## 문제

다음 조건에서 약물 X의 생체이용률 변화를 예측하고, 그 기전으로 가장 옳은 것은?

약물 X: pKa 9.0의 약염기성 약물, logP 0.5, 소장 점막 P-gp 기질. 환자에게 P-gp 억제제를 병용 투여하였다.

## 보기

1. P-gp 억제로 신장 세뇨관 분비가 증가하여 약물 배설이 빨라지고 생체이용률이 낮아진다.
2. P-gp 억제로 소장 점막 투과도가 감소하여 흡수가 억제되고 생체이용률이 낮아진다.
3. P-gp 억제로 소장 점막에서의 유출이 감소하여 점막 내 농도가 높아지고 생체이용률이 증가한다. **✔ 정답**
4. P-gp 억제로 위 배출 속도가 증가하여 소장 흡수 시간이 단축되고 생체이용률이 낮아진다.
5. P-gp 억제로 간 초회통과 대사가 촉진되어 전신 혈중 농도가 감소하고 생체이용률이 낮아진다.

**정답: 3**

## 해설

P-gp(P-당단백질)는 소장 점막 상피세포의 관강 측 막에 발현된 유출 수송체로, 흡수된 약물을 다시 장 내강으로 펌프 아웃하여 생체이용률을 낮춘다. P-gp 억제제를 병용하면 이 유출이 억제되어 점막 세포 내 약물 농도가 유지되고, 문맥 측으로의 투과가 증가하여 생체이용률이 상승한다. logP 0.5로 투과도가 다소 낮은 약물에서 P-gp 유출 억제 효과는 생체이용률 증가에 더욱 결정적으로 작용한다. 선택지 2~5는 P-gp의 작용 부위나 기전을 잘못 연결한 오답이다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 P-당단백질(P-gp, P-glycoprotein)이라는 약물 수송체(Drug Transporter)가 경구용 약물의 생체이용률(Bioavailability, BA)에 미치는 영향을 이해하고 있는지 평가하는 약동학(Pharmacokinetics) 문제예요. 단순히 P-gp의 존재를 아는 것을 넘어, 그 위치와 약물 흡수 과정에서의 역할, 그리고 억제 시 결과를 정확히 예측할 수 있어야 해요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 약물의 장관 흡수는 수동적 확산과 능동적 수송의 복합적인 결과로 결정됩니다. P-gp는 소장 점막 상피세포의 **꼭대기 쪽 막(Apical membrane, 장 내강 측)**에 발현된 대표적인 유출 수송체(Efflux Transporter)예요. 한번 점막 세포 안으로 흡수된 약물을 ATP를 소모하며 다시 장 내강으로 펌프 아웃(Pump out)하여 전신 순환으로의 이행을 막는 방어벽 역할을 합니다. 즉, P-gp의 기질이 되는 약물은 흡수 과정에서 지속적으로 장 내강으로 배출되므로 생체이용률이 감소하게 되죠.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 핵심! 환자에게 P-gp 억제제(Inhibitor)를 병용 투여하면, 이 유출 펌프의 기능이 차단됩니다. 따라서 점막 세포 내로 유입된 약물이 다시 장 내강으로 배출되지 못하고 세포 내에 머물며 축적되다가, 결국 **기저막 측(Basolateral membrane, 혈액 측)**으로 빠져나가 문맥을 통해 간으로 이행됩니다. 이는 약물의 점막 투과도를 **겉보기(apparent)로 증가**시키는 효과를 만들어, 결과적으로 전신 순환에 도달하는 약물의 양, 즉 생체이용률을 증가시키는 결과를 초래합니다. 문제에서 제시된 약물 X의 logP 0.5는 비교적 낮은 지용성(친수성에 가까움)을 의미해 세포막을 통한 수동적 확산이 원활하지 않다는 점을 시사하므로, 이러한 약물에서 P-gp 유출 억제가 생체이용률에 미치는 영향은 더욱 극적으로 나타날 수 있어요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
① 혼동 주의! P-gp는 신장의 세뇨관 상피세포 꼭대기 쪽 막에도 발현되어 약물을 요세관 내강으로 능동적으로 분비하는 역할도 합니다. 하지만 P-gp를 억제하면 이 분비 기능이 **감소**하여 약물 배설이 느려지고 체내 잔류 시간이 증가하므로 생체이용률(AUC)에 영향을 줄 수는 있으나, 본 선택지의 ‘배설 증가 → 생체이용률 감소’라는 논리는 반대 방향이에요. 또한 경구 흡수 단계에서의 생체이용률 논의는 주로 장관과 간을 중심으로 합니다.
② 소장 점막에서 P-gp를 억제하면 유출이 감소하므로, 약물이 점막 세포에서 장 내강 쪽으로 빠져나가지 못해 결과적으로 혈액 쪽으로의 흡수는 **증가**합니다. 점막 투과도가 감소한다는 표현은 틀렸습니다.
④ P-gp는 약물 수송체이지, 위장관 운동성을 직접 조절하는 인자가 아닙니다. P-gp 억제가 위 배출 속도에 유의미한 영향을 주어 소장 흡수 시간을 단축시킨다는 기전은 성립하지 않습니다.
⑤ 혼동 주의! 간 초회 통과 대사(First-pass metabolism)의 주된 역할을 하는 것은 간세포 내 대사 효소(예: CYP450)입니다. P-gp는 간세포의 담세관 쪽 막(Canalicular membrane)에 발현되어 대사체 또는 미변화체를 담즙으로 배설하는 유출 수송체 역할을 하며, CYP450 대사 효소의 활성을 직접 촉진하지는 않습니다. P-gp 억제로 인해 담즙 배설이 감소할 수는 있지만, 이는 생체이용률 감소가 아닌 증가 요인입니다.

개념 정리: P-gp는 ATP-Binding Cassette (ABC) 수송체 슈퍼패밀리의 대표적인 약물 유출 펌프로, 장관, 혈액뇌장벽(BBB), 신장, 간 등 약물의 약동학적 방벽이 되는 주요 조직에 발현되어 약물의 흡수, 분포, 배설을 조절합니다. P-gp 유출 활성은 경구 생체이용률을 낮추는 결정적 요인이며, 이 수송체의 억제 또는 유도는 약물상호작용(Drug Interaction)의 주요 기전입니다.

한눈에 비교!

| 구분 | P-gp(유출 수송체) 정상 기능 | P-gp 억제제 병용 시 결과 |
| --- | --- | --- |
| 소장 점막 | 흡수된 약물을 장 내강으로 재배출 → 생체이용률(BA) 감소 | 유출 차단 → 점막 세포 내 농도 상승 → BA 증가 |
| 신장 근위세뇨관 | 혈중 약물을 요세관 내강으로 능동 분비 → 배설 촉진 | 분비 억제 → 약물 배설 감소 → 체내 반감기(T1/2) 증가 |
| 간 담세관 | 약물 및 대사체를 담즙으로 배설 | 담즙 배설 감소 → 간 청소율 감소 → 전신 노출(AUC) 증가 |

암기 팁: **"P-gp는 장에서 흡수된 약물을 다시 도로 뱉어내는 경비원이다!"** 라고 생각해 보세요. 경비원을 잠재우면(P-gp 억제) 나쁜 약물(기질 약물)이 경비를 뚫고 혈액(전신)으로 더 많이 들어와 생체이용률이 증가합니다. 반대로 경비원을 더 열심히 훈련시키면(P-gp 유도, 예: 리팜피신) 약물이 더 철저히 배출되어 생체이용률이 뚝 떨어지죠.

국시 빈출 포인트: P-gp 기질 약물(디곡신, 다비가트란 에텍실레이트, 특정 항암제 등)과 억제제(베라파밀, 퀴니딘, 이트라코나졸 등) 또는 유도제(리팜피신, 세인트존스워트 등) 간의 약물상호작용은 국시에 매우 자주 출제됩니다. 각각의 조합이 약물의 혈중 농도와 효과에 어떤 영향을 미칠지 정확히 예측할 수 있어야 합니다.

기출 변형 주의!: 단순히 '생체이용률 증가/감소'를 묻는 데서 나아가, 디곡신(Digoxin)과 P-gp 억제제의 병용으로 인한 디곡신 독성(Digoxin toxicity) 사례를 복약지도나 처방 검수(DUR) 형태로 출제할 수 있어요. "디곡신 복용 환자가 베라파밀을 새로 처방받았을 때 약사가 주의해야 할 점은?" 과 같은 임상 사례형 문제에 대비하세요.

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**: 심방세동(Atrial fibrillation)으로 다비가트란 에텍실레이트(Dabigatran etexilate) 150mg을 1일 2회 복용 중인 환자가, 최근 발생한 다리 통증으로 인해 정형외과에서 이트라코나졸(Itraconazole) 항진균제를 처방받아 약국에 방문했습니다. 약사는 다비가트란 에텍실레이트가 장내 P-gp 기질이며, 이트라코나졸이 강력한 P-gp 억제제(Inhibitor)라는 사실을 즉시 떠올려야 합니다. 이 병용은 다비가트란의 생체이용률을 급격히 상승시켜 예측 불가능한 심각한 출혈 위험(출혈성 뇌졸중, 위장관 출혈 등)을 초래할 수 있습니다.

**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**:
1. **처방 검수(DUR, Drug Utilization Review) 단계**: 약물상호작용 경고를 확인하고, 병용이 불가피한지 평가합니다. 이트라코나졸이 꼭 필요한 상황이라면, P-gp 상호작용이 없는 다른 항응고제로의 전환을 고려해야 합니다.
2. **처방 중재(Prescription Intervention)**: 처방의에게 직접 연락하여 두 약물의 P-gp 매개 약물상호작용 위험성을 설명하고, 다비가트란의 용량을 110mg 1일 2회로 감량하거나, 상호작용이 없는 다른 항응고제(예: 와파린(Warfarin), 에녹사파린(Enoxaparin))로의 변경을 제안합니다. FDA 가이드라인에서는 특정 P-gp 억제제와의 병용 시 용량 조절을 명시하고 있습니다.
3. **환자 복약지도(Patient Counseling)**: 환자에게 두 약을 함께 복용할 경우 출혈 위험이 높아질 수 있음을 설명하고, 다음과 같은 주의사항을 강조합니다.
- **출혈 징후 모니터링**: 잇몸 출혈, 쉽게 드는 멍, 피부 점상출혈, 코피, 혈변이나 흑색변(소화기 출혈 의심) 등의 증상이 나타나면 즉시 병원에 방문해야 합니다.
- **처방 변경에 대한 이해**: 처방의와 상의하여 용량이 조정되거나 약물이 변경될 수 있음을 충분히 설명하고, 절대 임의로 약물 복용을 중단하거나 변경하지 않도록 교육합니다.

복약지도 프로토콜: P-gp 기질 약물을 복용 중인 환자에게는 신규 약물 처방 시 항상 '이 약이 P-gp에 영향을 주는가?'를 확인하는 습관이 중요합니다. 특히 노인 환자, 신기능 저하 환자(다비가트란은 신장으로 80% 배설)의 경우 상호작용의 임상적 결과가 더욱 심각할 수 있어 주의가 필요합니다.

선배 약사의 한마디: "약물상호작용 중에서도 수송체(Transporter) 기반 상호작용은 혈중 농도 예측을 완전히 뒤바꿀 수 있는 강력한 요인이에요. 특히 P-gp는 '약동학적 방벽' 그 자체라서, 우리가 약국에서 흔히 보는 약들(디곡신, 다비가트란, 아픽사반, 특정 스타틴 등)과 관련되어 있죠. 국시 공부할 때 이 기전을 제대로 이해해 두면, 나중에 임상에서 P-gp 억제제/유도제 리스트만 업데이트해도 수많은 잠재적 위험을 예방하는 베테랑 약사가 될 수 있어요!"

## 핵심 개념

- **P-당단백질 (P-gp)** — ATP 의존성 유출 수송체로, 소장, 혈액뇌장벽, 신장 등에서 약물을 세포 밖으로 배출하여 흡수·분포·배설에 관여하는 중요한 방어벽 단백질입니다.
- **생체이용률 (Bioavailability, BA)** — 투여된 약물이 변화 없이 전신 순환 혈류에 도달하는 비율로, 정맥 투여 시 100%이며 경구 투여 시 흡수율과 초회 통과 효과에 의해 결정됩니다.
- **유출 수송체 (Efflux Transporter)** — 세포 내 물질을 세포 외부로 능동적으로 배출하는 막 단백질로, P-gp가 대표적입니다. 약물의 세포 내 유입을 제한하고 배설을 촉진합니다.
- **약물상호작용 (Drug Interaction)** — 두 가지 이상의 약물을 함께 복용할 때, 한 약물이 다른 약물의 약동학(흡수, 분포, 대사, 배설) 또는 약력학(작용)에 영향을 미쳐 효과나 부작용이 변화하는 현상입니다.
- **약물 수송체 (Drug Transporter)** — 세포막에 존재하며 약물의 세포 내외 이동을 촉진하거나 조절하는 단백질군입니다. 흡수 수송체(OATP 등)와 유출 수송체(P-gp 등)로 나뉘며 약물 동태에 결정적 역할을 합니다.

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