# 다음 중 소장 각 구역(십이지장·공장·회장)의 해부학적 특성과 약물 흡수 기여도에 대한 설명으로 옳은 것은?

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> subject: 위장관 흡수의 생리적 요인

## 문제

다음 중 소장 각 구역(십이지장·공장·회장)의 해부학적 특성과 약물 흡수 기여도에 대한 설명으로 옳은 것은?

## 보기

1. 십이지장은 담즙과 췌장액 유입으로 pH가 낮아 약산성 약물의 비이온형 분율이 가장 높은 구역이다
2. 공장은 융모 밀도와 미세융모 발달이 가장 우수하고 체류시간이 길어 대부분 약물의 주요 흡수 부위이다 **✔ 정답**
3. 회장은 융모 밀도가 가장 낮지만 길이가 가장 길어 지용성 약물의 흡수 기여도가 공장보다 높다
4. 회장은 P-gp 발현이 가장 낮아 고분자 약물의 담체매개 흡수가 다른 소장 구역보다 활발하다
5. 십이지장은 길이가 짧고 체류시간이 짧지만, 융모 밀도가 가장 높아 단위 면적당 흡수 효율이 가장 크다

**정답: 2**

## 해설

공장은 소장 중 융모 밀도와 미세융모 발달이 가장 우수하며, 체류시간도 충분하여 수동확산 및 담체매개 흡수 모두 가장 활발하게 일어나는 주요 흡수 부위이다. 십이지장은 융모 밀도가 높지만 체류시간이 매우 짧아 실질 흡수량이 제한되고, 회장은 융모 밀도가 감소하며 P-gp 발현은 오히려 상부 소장보다 높다. 십이지장의 pH는 담즙·췌장액 유입으로 오히려 산성에서 중성으로 상승한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 소장(Small Intestine)의 각 구역별 해부학적 특성과 약물 흡수 기여도를 묻고 있어요. 경구 투여된 약물의 생체이용률(Bioavailability)을 결정하는 가장 중요한 소화관 부위는 소장이며, 특히 십이지장(Duodenum), 공장(Jejunum), 회장(Ileum)은 각각 상이한 환경과 흡수 특성을 가집니다. 수동확산(Passive diffusion)에 의한 약물 흡수는 표면적과 체류 시간에 크게 의존한다는 점이 핵심이에요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**

약물의 경구 흡수에서 가장 중요한 변수는 흡수 표면적(Surface area)과 체류 시간(Transit time)입니다. 소장은 내부에 융모(Villi)와 미세융모(Microvilli)라는 주름 구조를 가지고 있어 흡수 표면적을 극대화해요. 문제는 이 융모의 밀도와 발달 정도, 체류 시간, 그리고 pH 환경이 각 구역마다 어떻게 다른지 정확히 이해하고 있는지를 평가합니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**

핵심! **②번 공장(Jejunum)이 대부분 약물의 주요 흡수 부위입니다.** 공장은 소장의 약 2/5를 차지하며, 융모 밀도와 미세융모 발달이 가장 우수하여 흡수 표면적이 최대에요. 또한, 음식물과 약물의 체류 시간이 충분히 길어 수동확산과 담체매개수송(Carrier-mediated transport) 모두 가장 활발하게 일어납니다. 따라서 대부분의 약물이 공장에서 주로 흡수되어 약물의 생체이용률에 지배적인 기여를 합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**

혼동 주의!
①번 십이지장은 담즙(Bile)과 췌장액(Pancreatic juice)의 유입으로 인해 위산이 중화되어 pH가 약 6~6.5로 상승합니다. 산성 환경이 아니므로 약산성 약물의 비이온형(Ionized form) 분율이 가장 높은 구역이 아니에요.
③번 회장은 융모 밀도가 낮고 길이가 가장 길다고 알려져 있지만, 흡수 표면적과 체류 시간을 고려했을 때 공장보다 약물 흡수 기여도가 높지 않습니다. 담즙산 재흡수 같은 특정 능동수송을 제외하면 일반적인 지용성 약물의 흡수 기여도는 공장에 비해 현저히 낮습니다.
④번 회장은 P-당단백질(P-glycoprotein, P-gp)의 발현이 소장 하부로 갈수록 증가하는 경향을 보입니다. 따라서 회장의 P-gp 발현은 낮지 않으며, 오히려 높아 고분자 약물이나 독성 물질의 흡수를 능동적으로 억제하는 배출 펌프(Efflux pump) 역할을 합니다.
⑤번 십이지장은 소장 중 혼동 주의! 융모 밀도가 가장 높은 것은 사실이나, 길이가 약 25cm로 매우 짧고 위 배출 후 체류 시간이 극히 짧아(수 분 이내) 단위 면적당 흡수 효율이 높더라도 실질적인 약물 흡수 총량은 공장에 비해 매우 적습니다. 약물이 용해(Dissolution)되어 흡수될 시간이 부족한 거죠.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**

약물 흡수에 영향을 미치는 소장 생리학적 인자들을 정리하면, 단순히 해부학적 길이보다 '유효 흡수 표면적 × 체류 시간'이 중요하다는 것을 알 수 있어요. 이는 생물약제학적 분류 체계(BCS, Biopharmaceutics Classification System)에서 Class 1(고용해도·고투과도) 약물의 흡수 부위 의존성을 이해하는 데에도 핵심적인 개념입니다. 또한, P-gp와 같은 약물수송체(Drug transporter)의 구역별 발현 차이는 약물-약물 상호작용(Drug-Drug Interaction)을 예측하는 데 필수적입니다.

개념 정리: 소장 구역별 특성 비교표

| 구역 | 길이 | 융모 밀도 | 체류 시간 | pH | P-gp 발현 | 주요 흡수 특징 |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 십이지장 (Duodenum) | 매우 짧음 (~25cm) | 가장 높음 | 매우 짧음 (수 분) | 6.0~6.5 (중성) | 낮음 | 금속 이온(Fe, Ca) 흡수. 실질 약물 흡수량은 적음. |
| 공장 (Jejunum) | 김 (소장의 ~2/5) | 매우 높음 (미세융모 최대 발달) | 충분히 김 (1~2시간) | 6.5~7.0 | 중간 | 대부분 약물의 주요 흡수 부위 (영양소, 약물) |
| 회장 (Ileum) | 가장 김 (소장의 ~3/5) | 낮음 | 김 | 7.0~7.5 (약염기성) | 가장 높음 | 담즙산, Vit B12의 특이적 능동수송. 일반 약물 흡수는 낮음. |

한눈에 비교!: 혼동 주의! 십이지장은 융모 밀도가 가장 높지만 체류 시간이 너무 짧고, 회장은 길이와 체류 시간은 충분하지만 융모 밀도가 낮고 P-gp 배출이 활발합니다. 따라서 '흡수 표면적(융모 발달) × 체류 시간'의 곱이 최대인 공장이 절대적인 주요 흡수 부위입니다.

약리기전 포인트: 약물의 소장 흡수는 주로 수동확산(Passive diffusion)에 의존합니다. Fick의 확산 법칙에 따라, 흡수 속도는 (막의 표면적) × (농도 경사)에 비례합니다. 공장은 넓은 표면적과 적절한 농도 경사 유지 시간을 모두 만족시키는 최적의 장소입니다.

암기 팁: "융모왕 십이지장, 흡수왕 공장, 길이왕 회장, 배출왕 회장(P-gp)"으로 기억하세요. 십이지장은 융모가 왕처럼 많지만 금방 지나가고, 회장은 길고 오래 머무르지만 P-gp가 약물을 내보내는 경비원 역할을 합니다. 결국, 부지가 넓고 머무는 시간이 적당한 공장이 진정한 흡수 대장입니다.

국시 빈출 포인트: 약사 국가고시 약제학 및 약동학 파트에서 소장 흡수 부위의 특징은 매년 단골 출제 주제입니다. 특히 P-gp의 소장 내 구역별 발현 차이와 약물 흡수율과의 상관관계는 DUR(의약품안전사용서비스) 평가 문제와 연계되어 임상약학 영역에서도 중요하게 다뤄져요.

기출 변형 주의!: 단순 해부학적 특징 암기를 넘어, "고지용성, 저용해도 약물(BCS Class 2)의 흡수에 가장 큰 장벽이 되는 구역은 어디이며, 그 이유는 무엇인가?" 또는 "P-gp 기질 약물과 억제제의 병용 투여 시 생체이용률 변화가 가장 극적으로 나타날 수 있는 소장 구역은 어디인가?"와 같은 약물동태학적 추론 문제로 심화 출제될 수 있어요.

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**

한 환자가 경구용 항응고제인 리바록사반(Rivaroxaban)을 복용 중입니다. 이 약물은 BCS Class 2에 속하며, 용해도가 낮고 P-당단백질(P-gp)의 기질입니다. 환자가 최근 다른 병원에서 항진균제인 이트라코나졸(Itraconazole)을 추가로 처방받아 약국에 조제를 의뢰했습니다. 약사로서 당신은 이 두 약물의 상호작용 가능성을 어떻게 평가하고 중재해야 할까요?

**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**

1. **처방 검수(DUR) 및 문제 평가**: 리바록사반은 소장, 특히 흡수 표면적이 넓은 공장에서 주로 흡수되지만, 소장 상피세포에 발현된 P-gp 배출 수송체에 의해 장관 내강으로 다시 밀려나 생체이용률이 감소합니다. 이트라코나졸은 강력한 P-gp 및 CYP3A4 억제제입니다. 두 약물을 병용하면, 특히 P-gp 발현이 높은 핵심! 소장 하부(회장)에서 리바록사반의 배출이 억제되어 전반적인 흡수율과 최고혈중농도(Cmax)가 급격히 증가할 수 있습니다.

2. **처방 중재(Prescription Intervention)**: 이 병용은 리바록사반의 항응고 효과를 과도하게 증가시켜 치명적인 출혈 위험을 초래할 수 있으므로, 핵심! 의사에게 즉시 연락하여 P-gp/CYP3A4에 영향을 미치지 않는 대체 항진균제(예: 테르비나핀)로의 변경이나, 리바록사반의 용량 감량을 상의해야 합니다. 만약 불가피하게 병용해야 한다면, 출혈 징후(잇몸 출혈, 쉽게 드는 멍, 혈변 등)를 면밀히 모니터링하도록 환자와 의사에게 강력히 권고해야 합니다.

3. **복약지도(Counseling)**: "환자분, 두 약을 함께 드시면 몸에서 혈액을 묽게 하는 약의 농도가 지나치게 높아져 위험할 수 있어 처방 선생님께 확인이 꼭 필요해요. 약을 바꾸거나 용량을 조절할 수 있으니 잠시만 기다려 주세요."

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**

- **약물상호작용(DDI)**: P-gp 기질 약물(다비가트란, 리바록사반, 베타 차단제 등)과 P-gp 억제제(베라파밀, 클래리트로마이신, 이트라코나졸, 일부 항바이러스제)의 병용은 소장 흡수율을 극적으로 변화시키는 주요 상호작용 사례입니다. 소장의 구역별 P-gp 발현 차이를 이해하면, 단순히 간 대사 효소 억제만 생각하는 것보다 더 정확한 약동학적 예측이 가능합니다.

- **특정 인구집단**: 노인 환자는 소장 운동성이 감소하여 체류 시간이 길어지고, 신기능 저하가 동반된 경우 배설까지 지연되어 약물 축적 위험이 더 커집니다. 이러한 환자에게 P-gp 억제제를 병용할 때는 특히 주의가 필요합니다.

복약지도 프로토콜: P-gp 기질 약물을 처음 조제할 때는 반드시 환자의 복용 중인 전체 약물을 검토하여 P-gp 억제제 또는 유도제(예: 리팜피신, 세인트존스워트) 병용 여부를 확인하는 것이 필수입니다. 이는 단순한 조제 업무를 넘어 환자의 약물 치료 안전을 지키는 핵심적인 복약지도 활동입니다.

선배 약사의 한마디: "약물이 우리 몸속에서 사라지는 간 대사만 생각하기 쉽지만, 흡수 단계에서 일어나는 약물수송체(transporter)들의 '밀당'을 이해하는 것이 진짜 약동학 실력이에요. 약사 국가고시에서 P-gp의 구역별 분포를 암기하는 이유는 단순 암기가 아니라, 바로 이런 복잡한 처방전을 받았을 때 환자의 출혈 위험을 예측하고 생명을 구하는 능력을 키우기 위함이랍니다. 국시 공부가 곧 환자를 살리는 힘이에요!"

## 핵심 개념

- **융모** — 소장 점막의 손가락 모양 돌기로, 표면적을 넓혀 영양소와 약물의 흡수를 극대화합니다. 십이지장에 밀도가 가장 높지만, 전체 흡수량은 길이와 체류 시간이 긴 공장에서 가장 많습니다.
- **미세융모** — 융모를 구성하는 상피세포 정단부(apical side)의 세포막이 빗살 모양으로 돌출된 구조로, '브러시 보더(brush border)'라고도 불리며 흡수 표면적을 비약적으로 증가시킵니다. 공장에서 가장 발달되어 있습니다.
- **P-당단백질 (P-glycoprotein, P-gp)** — ATP 의존성 약물 배출 수송체(Efflux transporter)로, 세포 내로 유입된 약물이나 독성 물질을 세포 밖(장관 내강)으로 배출하여 흡수를 제한합니다. 소장에서는 하부로 갈수록 발현이 증가하여 회장에서 가장 높습니다.
- **생물약제학적 분류 체계 (BCS, Biopharmaceutics Classification System)** — 약물을 용해도(Solubility)와 장관 투과도(Permeability)에 따라 4가지 등급으로 분류한 체계입니다. Class 2(저용해도·고투과도) 약물의 흡수는 용해 속도와 수송체(P-gp 등)의 영향을 크게 받습니다.
- **생체이용률 (Bioavailability, BA)** — 경구 등 혈관 외 투여된 약물이 변하지 않은 형태로 전신 순환 혈류에 도달하는 비율입니다. 위장관 흡수율, 초회 통과 효과(First-pass effect), 수송체에 의한 배출 등이 생체이용률을 결정하는 주요 인자입니다.

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