# 28세 남성이 자살 시도 후 응급실에 내원하였다. 내원 4시간 전 아세트아미노펜을 과량 복용하였다고 하며, 현재 오심·구토 외에 특이 증상은 없다. 혈청 아세트아미노펜 농도를 측정하여 Rumack-Matthew 노모그램을 적용한 결과 간독성 발생 가능 구역에 해당하였다. N-아세틸시스테인을 즉시 투여하기로 하였다. 이 시점에서 N-아세틸시스테인이 간독성을 예방하는 주된 기전으로 옳은 것은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=446409  
> language: ko  
> subject: 임상독성 및 처치

## 문제

28세 남성이 자살 시도 후 응급실에 내원하였다. 내원 4시간 전 아세트아미노펜을 과량 복용하였다고 하며, 현재 오심·구토 외에 특이 증상은 없다. 혈청 아세트아미노펜 농도를 측정하여 Rumack-Matthew 노모그램을 적용한 결과 간독성 발생 가능 구역에 해당하였다. N-아세틸시스테인을 즉시 투여하기로 하였다. 이 시점에서 N-아세틸시스테인이 간독성을 예방하는 주된 기전으로 옳은 것은?

## 보기

1. 간세포 내 알코올 탈수소효소를 경쟁적으로 억제하여 독성 경로를 우회한다
2. CYP2E1을 억제하여 독성 대사체인 NAPQI 생성 자체를 차단한다
3. 아세트아미노펜의 위장관 흡수를 차단하여 혈중 농도를 낮춘다
4. 황산포합 경로를 활성화하여 NAPQI의 글루쿠론산포합 대사를 촉진한다
5. 글루타치온의 전구체로서 NAPQI와 결합·무독화하는 글루타치온을 보충한다 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

아세트아미노펜은 치료 용량에서는 주로 글루쿠론산포합·황산포합으로 해독되지만, 과량 복용 시 CYP2E1/CYP3A4에 의해 독성 대사체 NAPQI가 과잉 생성된다. NAPQI는 정상 상태에서 글루타치온과 결합하여 무독화되지만, 글루타치온이 고갈되면 간세포 단백질과 공유결합하여 괴사를 유발한다. N-아세틸시스테인은 시스테인 공급원으로 글루타치온 합성을 보충하고, 직접 NAPQI와 결합하여 독성을 중화한다. CYP2E1 억제는 N-아세틸시스테인의 주된 기전이 아니며, 알코올 탈수소효소는 아세트아미노펜 대사와 무관하다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 아세트아미노펜(Acetaminophen) 과량 복용 시 발생하는 간독성의 해독 원리와 N-아세틸시스테인(N-Acetylcysteine, NAC)의 작용 기전을 통합적으로 이해해야 해결할 수 있는 약리학·임상약학 문제예요. 약사 국가고시에서 핵심!으로 다뤄지는 부분이니, 해독 경로와 해독제 기전을 명확히 정리해 둘 필요가 있습니다.

**1. 핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 아세트아미노펜은 치료 용량에서는 주로 글루쿠론산포합(Glucuronidation) 및 황산포합(Sulfation)을 통해 대사되어 소변으로 배설됩니다. 그러나 과량 복용 시 이 경로가 포화되면, 간세포 내 CYP2E1 (Cytochrome P450 2E1) 효소에 의해 독성 대사체인 NAPQI (N-acetyl-p-benzoquinone imine)가 대량 생성됩니다. NAPQI는 간세포 내 글루타치온(GSH)과 결합하여 무독화되는데, GSH가 고갈되면 간세포 단백질과 공유 결합하여 중심 소엽 괴사(Centrilobular Necrosis)를 일으켜 급성 간부전을 유발합니다. 이 문제는 N-아세틸시스테인이 이 치명적인 간독성 과정을 어떻게 차단하는지 묻고 있어요.

**2. 정답 근거 (Answer Rationale)**: 핵심! 정답은 **5번**입니다. N-아세틸시스테인(NAC)은 글루타치온(Glutathione) 합성에 필요한 필수 아미노산인 L-시스테인(L-Cysteine)의 전구체로 작용하여, 고갈된 간세포 내 글루타치온 저장량을 빠르게 보충합니다. 충분히 보충된 글루타치온은 독성 대사체 NAPQI와 결합하여 머캅투르산(Mercapturic acid) 대사체로 전환시켜 무독화하고 배설을 촉진합니다. 또한 NAC 자체가 직접 NAPQI와 결합하여 해독하는 역할도 일부 수행합니다. Rumack-Matthew 노모그램 상 간독성 가능 구역에 해당한다면, 즉시 NAC를 투여하여 글루타치온을 보충하는 것이 사망률을 낮추는 유일한 치료법입니다.

**3. 오답 분석 (Distractor Analysis)**:
- **①번**: 혼동 주의! 알코올 탈수소효소(Alcohol Dehydrogenase)는 에탄올이나 메탄올 대사에 관여하며, 아세트아미노펜의 대사 경로와는 전혀 무관합니다. 이는 메탄올 중독 해독제인 포메피졸(Fomepizole)이나 에탄올의 기전과 혼동한 것입니다.
- **②번**: CYP2E1 억제는 이론적으로 NAPQI 생성을 줄일 수 있지만, **NAC의 주된 기전이 아닙니다.** NAC는 이미 생성된 NAPQI를 해독하는 데 초점이 맞춰져 있습니다. CYP2E1 억제제로는 다이설피람(Disulfiram) 등이 연구되었으나, 실제 해독제로 쓰이진 않습니다.
- **③번**: NAC는 경구 또는 정맥으로 투여하며, 활성탄(Activated Charcoal)처럼 위장관에서 약물을 흡착하여 흡수를 차단하는 약물이 아닙니다.
- **④번**: 혼동 주의! 황산포합(Sulfation)과 글루쿠론산포합(Glucuronidation)은 아세트아미노펜의 Phase II 대사 경로이지만, NAC는 이 경로를 직접 활성화하지 않습니다. NAC의 역할은 어디까지나 글루타치온 보충에 있습니다.

개념 정리: 아세트아미노펜의 용량 의존적 대사 경로 변화와 NAC의 해독 기전을 정리하면 다음과 같습니다.

한눈에 비교!:

| 구분 | 치료 용량 | 과량 복용 (중독) |
| --- | --- | --- |
| 주된 대사 경로 | 글루쿠론산포합, 황산포합 | CYP2E1 산화 (NAPQI 생성) |
| 간독성 여부 | 안전함 | 글루타치온 고갈 시 간세포 괴사 |
| 해독제 기전 | 불필요 | NAC가 글루타치온을 보충하여 NAPQI 무독화 |

약리기전 포인트: N-아세틸시스테인 → 체내에서 L-시스테인으로 전환 → 글루타치온 합성 증가 → NAPQI와 결합하여 무독성의 머캅투르산 대사체로 전환 → 신장 배설.

암기 팁: "아**세**트아미노펜은 '나**세**스'가 구해준다!" (N-**아세**틸**시스**테인). 또한 "NAC = NAPQI Antidote (Cysteine)"으로 연상하면 기억하기 쉬워요.

국시 빈출 포인트: 아세트아미노펜 중독 시 NAC 투여 적응증(Rumack-Matthew 노모그램), NAC의 21시간 정맥 프로토콜, 경구용 NAC와 정맥용 NAC의 차이 등이 약물치료학에서 심화 문제로 출제될 수 있습니다.

기출 변형 주의!: "아세트아미노펜 과량 복용 환자에게 활성탄과 NAC를 같이 투여해도 될까요?"와 같이 약물상호작용(흡착)이나 투여 경로 변경에 관한 임상적 판단 문제로 변형될 수 있습니다. (정답: 경구 NAC 투여 시 활성탄에 흡착되므로, 활성탄 사용 후 일정 시간이 지난 후 NAC를 투여하거나 정맥 NAC를 사용해야 합니다.)

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
- **임상 시나리오 (Clinical Scenario)**: 새벽 3시, 한 아버지가 고열로 2시간 간격으로 아세트아미노펜을 복용한 20대 딸을 데리고 응급실에 왔습니다. 의사는 혈청 아세트아미노펜 농도를 측정하여 중독 가능성이 있다고 판단, "NAC 150mg/kg을 5% 포도당 주사액 200mL에 혼합하여 15분간 정맥투여 후, 50mg/kg을 4시간, 100mg/kg을 16시간 동안 차례로 점적 주입"하는 21시간 프로토콜을 처방했습니다. 약사는 NAC의 냄새(유황 냄새, Rotten egg smell)와 오심·구토 부작용이 나타날 수 있음을 예상해야 합니다.
- **복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**: 핵심! NAC 정맥 주사 시 아나필락시스양 반응(Anaphylactoid Reaction)이 흔하게 나타날 수 있어요. 특히 첫 1시간 이내에 홍조, 가려움, 기관지 경련 등이 발생할 수 있으므로, 주입 속도를 늦추거나 항히스타민제를 투여하도록 의사에게 제안해야 합니다. 경구용 NAC를 사용할 경우, 역겨운 냄새 때문에 복약 순응도가 떨어질 수 있으므로 주스 등에 희석하여 빨대를 이용해 마시도록 복약지도합니다.
- **환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**: NAC 투여가 가장 효과적인 시기는 아세트아미노펜 복용 후 8시간 이내입니다. 하지만, 24시간이 지난 후라도 간손상이 진행 중이라면 NAC 투여가 예후를 개선할 수 있습니다. 천식 환자에게 NAC 정맥 투여 시 기관지 경련이 악화될 수 있어 주의해야 합니다.

복약지도 프로토콜: "환자분, 지금 투여되는 이 약은 간을 보호하는 해독제입니다. 주사 맞는 동안 얼굴이 붉어지거나 가려운 증상이 나타나면 즉시 말씀해 주세요. 구토 증상이 심할 경우 구토 억제제를 추가로 투여할 수 있습니다."

선배 약사의 한마디: "응급실에서 NAC 처방을 받게 되면, 환자의 복용 시간과 혈중 농도 측정 시간을 정확히 기록하고 노모그램에 적용하는 습관을 들이세요. 해독제는 약사가 임상 약리학적 지식을 발휘하여 환자의 생명을 구할 수 있는 가장 중요한 약물 중 하나예요. NAC의 기전을 단순히 '글루타치온 보충'으로만 외우지 말고, NAPQI가 어떻게 간세포를 파괴하는지 그 병태생리 흐름을 머릿속에 그릴 수 있어야 약사 국가고시는 물론, 임상에서도 빛나는 약사가 될 수 있습니다!"

## 핵심 개념

- **아세트아미노펜** — 비마약성 해열진통제로, 과량 복용 시 CYP2E1에 의해 간독성 대사체 NAPQI를 생성합니다. 치료 용량에서는 글루쿠론산포합 및 황산포합으로 안전하게 대사됩니다.
- **N-아세틸시스테인(N-Acetylcysteine, NAC)** — 점액 용해제로도 사용되며, 아세트아미노펜 중독 시 선택적 해독제로 사용됩니다. 체내에서 L-시스테인으로 전환되어 글루타치온 합성을 촉진합니다.
- **NAPQI (N-acetyl-p-benzoquinone imine)** — 아세트아미노펜의 CYP2E1 매개 산화 대사로 생성되는 반응성 높은 독성 대사체입니다. 글루타치온과 결합하여 해독되지 못하면 간세포 단백질과 공유결합하여 괴사를 유발합니다.
- **글루타치온** — 체내 주요 항산화 물질로, 활성 산소와 독성 물질을 제거합니다. 아세트아미노펜 중독 시 NAPQI 무독화에 필수적이며, 고갈 시 간손상이 발생합니다.
- **Rumack-Matthew 노모그램(Rumack-Matthew Nomogram)** — 아세트아미노펜 과량 복용 후 시간에 따른 혈중 농도를 바탕으로 간독성 위험을 예측하고 NAC 투여 필요성을 판단하는 표준 도구입니다. 복용 4시간 후부터 적용 가능합니다.

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