# 52세 남성이 만성 신부전 진단 후 정기 추적 중 혈청 크레아티닌이 1.8에서 3.4 mg/dL로 급격히 상승하였다. 환자는 류마티스 관절염으로 장기간 약물을 복용 중이며, 최근 2주 전부터 진통 목적으로 이부프로펜을 추가하였다. 이부프로펜에 의한 신기능 악화의 주된 기전으로 옳은 것은?

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> language: ko  
> subject: 표적장기 독성학

## 문제

52세 남성이 만성 신부전 진단 후 정기 추적 중 혈청 크레아티닌이 1.8에서 3.4 mg/dL로 급격히 상승하였다. 환자는 류마티스 관절염으로 장기간 약물을 복용 중이며, 최근 2주 전부터 진통 목적으로 이부프로펜을 추가하였다. 이부프로펜에 의한 신기능 악화의 주된 기전으로 옳은 것은?

## 보기

1. 요세관사구체 피드백을 항진시켜 수출세동맥을 지속적으로 수축시킨다
2. 세뇨관 상피세포에 직접 결합하여 Na-K-ATPase 활성을 비가역적으로 저해한다
3. 트롬복산 A2 합성을 촉진하여 수출세동맥을 선택적으로 확장시킨다
4. 시클로옥시게나제 억제로 프로스타글란딘 E2 및 프로스타사이클린 합성이 감소하여 수입세동맥 수축이 유발된다 **✔ 정답**
5. 안지오텐신 II 수용체를 직접 차단하여 수출세동맥 수축을 억제한다

**정답: 4**

## 해설

정상 신기능에서는 레닌-안지오텐신계가 신혈류 조절에 기여하지만, 만성 신부전·탈수·심부전 등 신관류가 저하된 상태에서는 프로스타글란딘(PGE2, PGI2)이 수입세동맥을 확장시켜 GFR을 보상적으로 유지한다. NSAIDs는 COX를 억제하여 이 보상 기전을 차단함으로써 수입세동맥이 수축하고 GFR이 급격히 저하된다. 선택지 2·3·4·5는 기전이 잘못 서술되어 있다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs)가 신장에 미치는 약리학적 영향, 특히 신기능이 저하된 고위험 환자에서 급성 신손상을 유발하는 기전을 묻고 있어요. 단순히 NSAIDs의 작용 기전을 아는 것을 넘어, 핵심! 신장 자가조절(Autoregulation)에서 프로스타글란딘(Prostaglandin)이 담당하는 보상 역할과 신혈류 역학(Renal hemodynamics)을 이해해야 해요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
신장은 혈압이 변동해도 사구체 여과율(GFR)을 일정하게 유지하려는 자가조절 능력이 있어요. 정상 상태에서는 레닌-안지오텐신-알도스테론계(RAAS)가 수출세동맥을 수축시켜 여과압을 유지하는 데 중요한 역할을 하지만, 만성 신부전 환자처럼 신관류가 저하된 상태에서는 RAAS가 이미 최대로 활성화되어 수출세동맥은 강하게 수축되어 있어요. 이때 신장은 생존을 위한 보상 기전으로 프로스타글란딘 E2(PGE2)와 프로스타사이클린(PGI2) 같은 혈관확장성 프로스타글란딘을 국소적으로 생성하여 핵심! 수입세동맥을 확장시켜 GFR을 유지하려고 해요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
환자는 만성 신부전(CKD)으로 인해 신관류압이 저하된 상태였고, RAAS 보상 기전으로 간신히 GFR을 유지하고 있었어요. 이 상태에서 NSAIDs 계열 약물인 이부프로펜(Ibuprofen)을 복용했어요. 이부프로펜은 시클로옥시게나제(COX) 효소를 억제하여 프로스타글란딘 합성을 차단합니다. 결과적으로, 신장을 보호하던 혈관확장성 프로스타글란딘(PGE2, PGI2)의 보상 작용이 사라져 수입세동맥이 수축하게 되고, 사구체로 들어가는 혈류가 급감하여 GFR이 급격히 저하됩니다. 이로 인해 혈청 크레아티닌이 상승한 거예요. 이 기전은 흔히 "NSAIDs 유발 급성 신손상"의 전형적인 형태로, 혈류역학적으로 매개되는 가역적인 신손상이에요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의! ①번은 수입/수출 세동맥의 역할을 혼동하게 만드는 선택지예요. 요세관사구체 피드백(TGF)은 수입세동맥을 수축시키는 것이 주요 기능이며, 수출세동맥 수축은 주로 RAAS에 의해 일어나요. ②번은 약물의 직접적인 세포 독성 기전으로, 아미노글리코사이드계 항생제나 시스플라틴 같은 약물에서 볼 수 있는 급성 세뇨관 괴사(ATN)의 기전에 가까워요. NSAIDs는 주로 혈류역학적 변화로 신손상을 유발해요. ③번은 NSAIDs가 오히려 트롬복산 A2(TxA2) 합성을 억제하므로 틀렸고, 수출세동맥 확장은 GFR을 감소시키므로 RAAS 보상 상태와 맞지 않아요. ⑤번은 혼동 주의! 안지오텐신 II 수용체 차단제(ARB)의 기전으로, ARB는 오히려 수출세동맥을 확장시켜 GFR을 감소시키고 신부전 환자에서 NSAIDs와 병용 시 신손상 위험을 극대화할 수 있어요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**

| 약물 계열 | 신장 혈류역학 기전 | 임상적 중요성 |
| --- | --- | --- |
| NSAIDs | COX 억제 → PGE2/PGI2↓ → 수입세동맥 수축 | 신관류 저하 환자에서 급성 신손상(AKI) 위험 ↑ |
| ACE 억제제 / ARB | 안지오텐신 II ↓ → 수출세동맥 확장 | 신동맥 협착 환자에서 AKI 위험 ↑, CKD에서 단백뇨 감소 효과 |
| 칼시뉴린 억제제 | 수입세동맥 수축 + 수출세동맥 수축 | 장기 사용 시 만성 신독성 유발 |

개념 정리: 신장의 자가조절에는 RAAS(수출세동맥 수축)와 프로스타글란딘(수입세동맥 확장)의 균형이 핵심입니다. 만성 신부전 상태에서는 RAAS 의존도가 높아지므로, NSAIDs로 프로스타글란딘을 차단하거나 ACEi/ARB로 RAAS를 차단하면 보상 기전이 붕괴되어 GFR이 급감할 수 있어요.

한눈에 비교!: 핵심! 신부전 환자에서 **NSAIDs + ACEi/ARB + 이뇨제**를 병용하는 '삼중 위험(Triple Whammy)'은 급성 신손상의 위험을 극도로 높이는 대표적인 약물 조합이에요. 각 약물이 GFR 감소에 시너지 효과를 일으키기 때문입니다.

약리기전 포인트: 아라키돈산 대사 경로에서 COX 효소의 역할을 이해해야 해요. COX-1은 위장 보호 및 혈소판 응집에, COX-2는 염증 반응 및 신장의 혈관 확장성 프로스타글란딘 생성에 주로 관여합니다. 따라서 비선택적 NSAIDs 뿐만 아니라 선택적 COX-2 억제제(Celecoxib 등)도 신장 부작용 위험은 유사해요.

암기 팁: "NSAIDs는 **N**ormal kidney는 **S**afe, **A**bnormal kidney는 **I**njured, **D**angerous!" (정상 신장은 안전하지만, 비정상 신장은 손상시킴, 위험함!)이라는 식으로 NSAIDs 약자 자체를 활용한 암기법이 도움이 돼요.

국시 빈출 포인트: 국시에서는 만성 신부전, 심부전, 간경화 등 '유효순환혈액량이 저하된 상태'에서 NSAIDs를 투여할 때 발생하는 급성 신손상 기전을 **혈류역학적 관점**에서 반드시 물어봐요. ACEi/ARB와의 병용 금기 사항도 매우 빈출이니 같이 정리해두세요.

기출 변형 주의!: 단순히 NSAIDs의 신독성 기전뿐 아니라, 신부전 환자가 요통으로 진통제가 필요할 때 핵심! 상대적으로 신장에 안전한 아세트아미노펜을 먼저 고려하라는 복약지도 문제로 변형되어 나올 수 있어요. 만약 NSAIDs를 꼭 써야 한다면, 최소 유효 용량을 최단 기간 사용하고 신기능을 면밀히 모니터링해야 합니다.

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
고혈압과 만성 신부전을 가진 50대 여성 환자가 무릎 관절염 통증이 심해 약국을 방문하여 "이부프로펜 좀 주세요"라고 요청했어요. 복용 중인 약을 확인해보니, 로자탄(Losartan)과 푸로세미드(Furosemide)가 포함되어 있었어요. 이 환자는 전형적인 '삼중 위험(Triple Whammy)' 고위험군으로, 즉시 처방 중재가 필요한 상황이에요.

**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**
핵심! 먼저 DUR(Drug Utilization Review) 경고를 확인하고, 환자의 최근 혈청 크레아티닌 수치와 소변량을 확인해야 해요. 이 환자처럼 RAAS 차단제(ARB), 이뇨제를 복용 중인 신부전 환자에게 NSAIDs를 추가하면 급성 신손상 위험이 매우 높아져 투석이 필요할 수도 있다는 점을 인지해야 해요.
1.  **처방 검수(DUR)**: 신기능 저하 상태에서 ARB + 이뇨제 + NSAIDs는 절대적인 병용 주의(또는 금기) 조합임을 확인합니다.
2.  **처방 중재(Prescription Intervention)**: 처방의에게 연락하여 환자의 신기능 상태와 현재 약물 복용력을 알리고, 통증 조절을 위해 아세트아미노펜(Acetaminophen)으로 대체하거나, 국소 도포제 등을 고려하도록 제안해야 해요.
3.  **환자 상담(Patient Counseling)**: 환자에게 "현재 신장 기능이 많이 저하되어 있어서 이부프로펜과 같은 소염진통제를 드시면 신장에 큰 무리가 갈 수 있어요. 지금 드시는 혈압약과 이뇨제와도 상호작용이 있어 위험하니, 의사 선생님과 상의 후 신장에 더 안전한 다른 진통제로 바꾸시는 것이 좋겠습니다"라고 설명하고, 처방 변경을 안내합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- **고위험군 식별**: 만성 신부전(CKD 3기 이상), 탈수 상태, 심부전, 간경화, 고령 환자에서 NSAIDs 사용은 매우 신중해야 합니다.
- **치료약물농도감시(TDM)**: NSAIDs 투여가 불가피한 경우, 최소 유효 용량으로 단기간 사용하고, 투여 시작 후 3~7일 이내에 혈청 크레아티닌과 칼륨 수치를 반드시 재평가해야 합니다.
- **상호작용(DDI)**: NSAIDs는 ACEi/ARB의 항고혈압 효과를 감소시키고, 칼륨보존성 이뇨제와 병용 시 고칼륨혈증 위험을 높입니다.

복약지도 프로토콜: 일반의약품(OTC) NSAIDs를 구매하는 모든 환자에게 "현재 신장 질환이나 심장 질환으로 치료받고 계신가요?", "혈압약이나 이뇨제를 복용 중이신가요?"를 반드시 질문하는 것이 약사로서 환자의 신장을 보호하는 첫걸음입니다.

선배 약사의 한마디: "약국에서 가장 흔하게 마주치는 진통제 요청이지만, 환자의 기저 질환과 복용 약물을 고려하지 않으면 돌이킬 수 없는 신장 손상을 초래할 수 있어요. 단순 약물 판매가 아닌, 환자의 평생 건강을 지키는 전문 약사로서의 역할이 가장 빛나는 순간입니다. 신장으로 가는 혈관, 수입세동맥과 수출세동맥의 그림을 머릿속에 그리며 처방전을 보는 습관을 들이면 국시와 실무 모두에서 통달할 수 있을 거예요!"

## 핵심 개념

- **수입세동맥(Afferent Arteriole)** — 사구체로 혈액을 공급하는 세동맥으로, 프로스타글란딘(PGE2, PGI2)에 의해 확장되어 사구체 여과율(GFR) 유지에 기여합니다. NSAIDs는 이 확장을 차단합니다.
- **수출세동맥(Efferent Arteriole)** — 사구체에서 혈액이 나가는 세동맥으로, 안지오텐신 II에 의해 수축되어 사구체 내압과 GFR을 유지합니다. ACE 억제제나 ARB는 이 수축을 억제합니다.
- **사구체 여과율(GFR, Glomerular Filtration Rate)** — 신장이 단위 시간당 여과하는 혈장의 양을 나타내는 지표로, 신기능 평가의 핵심입니다. 혈청 크레아티닌 수치로 추정합니다.
- **프로스타글란딘** — 아라키돈산에서 COX 효소에 의해 생성되는 생리 활성 물질로, 특히 신장에서 PGE2와 PGI2는 혈관 확장을 통해 신혈류를 보상적으로 유지하는 역할을 합니다.
- **삼중 위험(Triple Whammy)** — ACEi/ARB, 이뇨제, NSAIDs를 동시에 복용할 때 급성 신손상 위험이 시너지 효과로 인해 매우 높아지는 약물 조합을 일컫는 용어입니다.

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