# 다음은 IV형 과민반응(지연형 과민반응)의 아형과 그 매개 기전을 연결한 것이다. 옳은 것은?

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> subject: 면역 병리 및 임상 면역학 기초

## 문제

다음은 IV형 과민반응(지연형 과민반응)의 아형과 그 매개 기전을 연결한 것이다. 옳은 것은?

## 보기

1. IVc형 - CD8+ 세포독성 T세포가 퍼포린·그란자임을 통해 표적 세포를 직접 용해하거나 Fas-FasL 경로로 세포자멸사를 유도한다 **✔ 정답**
2. IVa형 - Th17 세포가 IL-17을 분비하여 호중구를 동원하고, 호중구 매개 조직 손상이 주된 기전이다
3. IVb형 - Th1 세포가 IFN-감마를 분비하여 대식세포를 고전적으로 활성화하고, 활성화 대식세포의 TNF-알파 및 반응성 산소종이 조직을 손상시킨다
4. IVd형 - 조절 T세포가 IL-10과 TGF-베타를 분비하여 염증을 억제하고 육아종 형성을 방해한다
5. IVa형 - Th2 세포가 IL-5를 분비하여 호산구를 활성화하고, 호산구의 주요 염기성 단백질이 조직을 손상시킨다

**정답: 1**

## 해설

IV형 과민반응은 T세포 매개 지연형 반응으로 4가지 아형으로 세분된다. IVa형은 Th1·IFN-감마 매개 대식세포 활성화(결핵 등 육아종), IVb형은 Th2·IL-4/IL-5 매개 호산구 활성화(알레르기 접촉피부염·아토피), IVc형은 CD8+ 세포독성 T세포가 퍼포린·그란자임 B 또는 Fas-FasL 경로로 표적 세포를 직접 파괴(Stevens-Johnson 증후군 등), IVd형은 T세포 유래 IL-8(CXCL8)·GM-CSF에 의한 호중구 동원이 특징이다. 선택지 4번의 조절 T세포 억제 기전은 IV형 아형에 해당하지 않는다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 IV형 과민반응(Type IV Hypersensitivity)의 세부 아형과 그 매개 기전을 정확히 이해하고 있는지 평가하는 문제예요. IV형 과민반응은 항체가 아닌 T세포(T cell)에 의해 매개되는 지연형 반응으로, 작동 기전에 따라 IVa, IVb, IVc, IVd형으로 세분됩니다. 각 아형별 주요 작동 세포와 분비되는 사이토카인(Cytokine), 그리고 그로 인한 조직 손상 기전을 정확히 구분하는 것이 핵심!이에요.

**1. 핵심 개념 분석 (Key Concept)**: IV형 과민반응의 4가지 아형은 다음과 같이 정리할 수 있어요.

| 아형 | 주요 작동 세포 | 주요 사이토카인 | 조직 손상 기전 | 대표 질환 |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| IVa형 | Th1 세포 | IFN-감마 | 대식세포(Macrophage)의 고전적 활성화를 통한 육아종(Granuloma) 형성 및 조직 손상 | 결핵(Tuberculosis), 나병(Leprosy) |
| IVb형 | Th2 세포 | IL-4, IL-5, IL-13 | 호산구(Eosinophil)의 활성화 및 주요 염기성 단백질(MBP) 등에 의한 조직 손상 | 아토피 피부염(Atopic Dermatitis), 알레르기성 천식(Allergic Asthma) |
| IVc형 | CD8+ 세포독성 T세포(CTL) | 퍼포린(Perforin), 그란자임 B(Granzyme B) | 표적 세포의 직접적인 세포자멸사(Apoptosis) 유도 (Fas-FasL 경로 포함) | 스티븐스-존슨 증후군(SJS), 독성 표피 괴사 용해(TEN), 바이러스 간염 |
| IVd형 | T세포 (Th17 등) | IL-8 (CXCL8), GM-CSF | 호중구(Neutrophil)의 동원 및 활성화를 통한 급성 염증 유발 | 베체트병(Behcet's Disease), 건선(Pustular Psoriasis) |

**2. 정답 근거 (Answer Rationale)**: 핵심! **1번 선택지(IVc형)**는 CD8+ 세포독성 T세포가 퍼포린과 그란자임을 분비하여 표적 세포를 직접 용해하거나, Fas 리간드(FasL)와 표적 세포의 Fas 수용체 결합을 통해 세포자멸사를 유도하는 기전을 정확하게 설명하고 있어요. 이는 바이러스에 감염된 세포나 약물에 의해 변형된 세포를 제거하는 주요 기전이며, 중증 피부 약물 이상 반응인 SJS/TEN의 병태생리와도 밀접하게 관련되어 있습니다.

**3. 오답 분석 (Distractor Analysis)**:
① **2번 선택지**: Th17 세포가 IL-17을 분비하여 호중구를 동원하는 기전은 혼동 주의! **IVd형** 과민반응의 특징입니다. IVa형은 Th1 세포와 IFN-감마가 주된 매개체예요.
② **3번 선택지**: Th1 세포가 IFN-감마를 분비하여 대식세포를 활성화하고 육아종을 형성하는 기전은 혼동 주의! **IVa형** 과민반응의 특징입니다. IVb형은 Th2 세포와 호산구가 주요 작동 경로예요.
③ **4번 선택지**: 조절 T세포(Treg)가 IL-10과 TGF-베타를 분비하여 염증을 억제하는 것은 면역 관용(Immune Tolerance) 유지 기전이지, IV형 과민반응의 아형 분류에 속하지 않습니다. IVd형은 오히려 염증을 촉진하는 호중구 동원이 특징입니다.
④ **5번 선택지**: Th2 세포가 IL-5를 분비하여 호산구를 활성화시키는 것은 혼동 주의! **IVb형** 과민반응의 특징입니다. IVa형은 앞서 설명했듯이 Th1 세포와 대식세포가 중심이에요.

**4. 연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 과민반응은 I형부터 IV형까지 분류되며, I~III형은 항체 매개성, IV형은 T세포 매개성이라는 큰 틀을 먼저 잡아야 해요. IV형은 다시 작동 세포에 따라 네 가지로 세분된다는 점을 이해하고, 각 아형별 대표 질환을 연결 지어 학습하면 약물 이상 반응의 기전을 이해하는 데 큰 도움이 됩니다. 예를 들어, 약물 발진의 한 형태인 반구진 발진(Maculopapular Eruption)은 주로 IVc형(CD8+ T세포)과 관련이 깊어요.

개념 정리: IV형 과민반응은 T세포 매개성 지연형 반응으로, 작동 기전에 따라 IVa(Th1/대식세포), IVb(Th2/호산구), IVc(CD8+ CTL), IVd(호중구)로 세분됩니다.

한눈에 비교!:

| 구분 | Th1 (IVa) | Th2 (IVb) | CTL (IVc) | 호중구 (IVd) |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| 핵심 사이토카인 | IFN-감마 | IL-4, IL-5 | 퍼포린, 그란자임 | IL-8, IL-17, GM-CSF |
| 작동 세포 | 대식세포 | 호산구 | CD8+ T세포 | 호중구 |
| 병변 특징 | 육아종 | 호산구 침윤 | 세포 용해 | 화농성 염증 |

약리기전 포인트: SJS/TEN과 같은 중증 약물 이상 반응에서 약물-특이적 CD8+ 세포독성 T세포가 피부 각질형성세포(Keratinocyte)를 공격하는 기전이 IVc형 과민반응의 전형적인 예입니다.

암기 팁: "a는 대식세포(Macrophage), b는 호산구(Eosinophil), c는 세포독성(Cytotoxic), d는 호중구(Neutrophil)의 앞 글자 혹은 특징을 연상해 보세요. '1감마 대식, 2,5 호산구, 8 CD8, 17 호중구'처럼 핵심 사이토카인과 연결 지어 외우는 것도 좋은 방법이에요."

국시 빈출 포인트: 약리학 및 면역학 파트에서 각 과민반응의 대표 질환과 약물을 연결하는 문제가 자주 출제됩니다. 특히 SJS/TEN의 발생 기전으로 IVc형을 꼽을 수 있어야 해요.

기출 변형 주의!: 단순히 아형과 세포를 매칭 하는 것에서 나아가, 특정 질환(예: 접촉 피부염)의 병리 슬라이드에서 관찰되는 침윤 세포를 묻거나, 새로운 생물학적 제제의 표적 사이토카인을 제시하고 어떤 아형의 반응을 차단하는지 추론하는 문제로 변형될 수 있어요.

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**: 한 환자가 통풍(Gout) 치료를 위해 알로푸리놀(Allopurinol)을 복용한 지 2주 후, 전신에 붉은 반점과 물집이 생기고 피부가 벗겨지는 증상으로 응급실에 내원했습니다. 약물 복용력을 검토한 약사는 이것이 약물 유발 스티븐스-존슨 증후군(Stevens-Johnson Syndrome, SJS)일 가능성이 높다고 판단합니다. 이때, 이 약물 과민반응의 주된 면역학적 기전은 무엇일까요? 바로 CD8+ 세포독성 T세포가 각질형성세포를 직접 공격하는 IVc형 과민반응(Type IVc Hypersensitivity)입니다.

**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**: 핵심! 약물 과민반응이 의심되는 경우, 약사는 가장 먼저 원인 의심 약물의 즉시 중단(Immediate Discontinuation)을 권고하고 의사에게 신속히 알려야 합니다. 특히 알로푸리놀, 카르바마제핀(Carbamazepine) 등 SJS/TEN 고위험 약물을 조제할 때는 환자에게 초기 증상(발열, 인후통, 피부 발진, 점막 궤양)이 나타나면 즉시 복용을 중단하고 의료기관을 방문하도록 복약지도하는 것이 필수적입니다. HLA-B*5801(알로푸리놀) 또는 HLA-B*1502(카르바마제핀)와 같은 유전적 감수성 인자 검사가 필요한 경우도 있음을 숙지해야 해요.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 약물 과민반응의 병력은 평생 금기 사항으로 기록되어야 하며, 구조적으로 유사한 약물(예: 알로푸리놀 과민반응 환자에서 페북소스타트(Febuxostat) 사용 주의)에 대한 교차 반응 가능성도 항상 염두에 두어야 합니다. 처방 검수 단계에서 과거 약물 알레르기 병력을 철저히 확인하는 것이 무엇보다 중요합니다.

복약지도 프로토콜: "이 약을 복용하는 동안 원인 모를 발열, 인후통, 피부 발진이나 물집이 생기면 즉시 복용을 멈추고 병원에 오세요." 특히 약물 복용 초기 1~2개월 이내에 이러한 증상이 나타나지 않는지 주의 깊게 관찰하도록 교육해야 합니다.

선배 약사의 한마디: "면역학은 복잡하고 추상적으로 느껴질 수 있지만, IV형 과민반응의 아형을 정확히 이해하는 것은 SJS/TEN과 같은 치명적인 약물 부작용의 기전을 파악하고, 신속하게 중재할 수 있는 이론적 토대가 됩니다. 단순히 '알로푸리놀은 부작용으로 SJS가 생긴다'라고 암기하는 것을 넘어, 'CD8+ T세포가 어떻게 피부를 공격하는지' 그 흐름을 이해하면 더 이상 까먹지 않는 지식이 될 거예요!"

## 핵심 개념

- **IV형 과민반응 (Type IV Hypersensitivity)** — 항체가 아닌 T세포에 의해 매개되는 지연형 과민반응. 작동 기전에 따라 IVa, IVb, IVc, IVd의 네 가지 아형으로 세분되며, 결핵, 접촉 피부염, SJS 등이 이에 속합니다.
- **IVc형 과민반응 (Type IVc Hypersensitivity)** — CD8+ 세포독성 T세포가 주요 작동 세포로, 퍼포린, 그란자임 B, Fas-FasL 경로 등을 통해 바이러스 감염 세포나 약물에 의해 변형된 표적 세포를 직접 사멸시키는 반응입니다. SJS/TEN의 주요 기전입니다.
- **CD8+ 세포독성 T세포 (CD8+ Cytotoxic T Lymphocyte, CTL)** — MHC I 분자에 제시된 항원을 인식하여 감염된 세포나 종양 세포를 직접 공격하여 제거하는 T세포의 한 아형입니다.
- **스티븐스-존슨 증후군 (Stevens-Johnson Syndrome, SJS)** — 피부와 점막의 광범위한 괴사 및 표피 박리를 특징으로 하는 중증의 급성 약물 이상 반응으로, 주로 IVc형 과민반응에 의해 발생하며 높은 사망률과 관련됩니다.
- **Th1 세포 (Type 1 Helper T cell)** — IFN-감마를 분비하여 대식세포를 활성화시키고 세포 매개 면역을 주도하는 CD4+ T세포 아형으로, 결핵과 같은 세포 내 병원체 방어에 중요하며 IVa형 과민반응을 매개합니다.

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