# 리툭시맙(rituximab)은 B세포 표면의 CD20을 표적으로 하는 단클론항체로, 자가면역 질환과 B세포 림프종 치료에 사용된다. 리툭시맙 투여 후 예상되는 면역학적 결과와 임상적 주의사항에 대한 설명으로 옳은 것은?

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> subject: 적응면역: 림프구의 발달과 활성화

## 문제

리툭시맙(rituximab)은 B세포 표면의 CD20을 표적으로 하는 단클론항체로, 자가면역 질환과 B세포 림프종 치료에 사용된다. 리툭시맙 투여 후 예상되는 면역학적 결과와 임상적 주의사항에 대한 설명으로 옳은 것은?

## 보기

1. CD20은 T세포에도 소량 발현되므로, 리툭시맙은 B세포뿐 아니라 CD4 T세포도 부분적으로 제거하여 세포성 면역도 동시에 억제한다.
2. CD20은 성숙B세포와 형질세포에만 발현되므로, 리툭시맙은 항체를 직접 생성하는 형질세포를 우선 제거하여 즉각적으로 혈청 Ig 수치를 낮춘다.
3. CD20은 모든 B세포 계열에 균일하게 발현되므로, 리툭시맙 투여 후 골수의 B세포 전구체부터 말초 형질세포까지 모두 제거되어 체액성 면역이 완전히 소실된다.
4. CD20이 프로B세포와 성숙형질세포에도 발현되므로, 리툭시맙 투여 시 골수 B세포 전구체와 장기 항체 생성 형질세포도 즉시 제거되어 기존 방어 항체 역가가 급격히 소실된다.
5. CD20은 프로B세포와 성숙형질세포에는 발현되지 않으므로, 리툭시맙은 프리B세포부터 성숙B세포까지를 제거하지만 기존 항체를 생성하는 장기 형질세포와 B세포 전구체는 보존된다. **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

CD20은 프리B세포 단계부터 성숙B세포까지 발현되지만, 프로B세포(매우 초기)와 분화가 완료된 장기 생존 형질세포(long-lived plasma cell)에는 발현되지 않는다. 따라서 리툭시맙은 B세포 전구체와 기존 항체를 생성하는 형질세포를 보존하여, 치료 후에도 기

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 리툭시맙(Rituximab)의 표적 항원인 CD20의 B세포 분화 단계별 발현 양상을 정확히 이해하고 있는지를 평가하는 문제예요. 단클론항체(Monoclonal Antibody)의 작용 기전과 임상 결과를 연결 지으려면, 표적 분자가 어떤 세포에 언제 발현되는지 아는 것이 가장 중요하답니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: CD20은 B세포의 표면 항원이지만, 모든 발달 단계의 B세포에 발현되는 것은 아니에요. 프리B세포(Pre-B cell)부터 발현되기 시작하여 성숙B세포(Mature B cell)까지 강하게 발현되지만, 가장 초기 단계인 프로B세포(Pro-B cell)와 최종 분화 단계인 형질세포(Plasma cell), 특히 장기 생존 형질세포(Long-lived plasma cell)에는 발현되지 않아요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 핵심! 리툭시맙은 CD20을 표적으로 하므로, CD20이 발현되는 프리B세포~성숙B세포 단계만을 제거합니다. 따라서 줄기세포 단계인 프로B세포와 항체를 실제로 분비하는 장기 형질세포는 보존돼요. 이 때문에 리툭시맙 투여 후에도 골수에서의 B세포 재생산이 가능하고, 파상풍 등 기존 백신에 대한 방어 항체 역가(IgG)는 비교적 오래 유지되는 것이 임상적으로 관찰됩니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
① 혼동 주의! CD20은 B세포 계열 특이적 항원으로, 정상 T세포나 CD4 T세포에는 발현되지 않습니다. 리툭시맙이 세포성 면역을 직접적으로 억제하지는 않아요.
② 혼동 주의! 형질세포로 분화가 완료되면 CD20 발현이 소실됩니다. 따라서 리툭시맙은 항체를 직접 생성하는 형질세포를 제거하지 못해, 투여 직후 혈청 면역글로불린(Ig) 수치가 급격히 떨어지지는 않아요.
③ 혼동 주의! "모든 B세포 계열"이라는 표현이 틀렸어요. 프로B세포와 형질세포는 CD20 음성이므로, 리툭시맙 투여 후에도 이들 세포는 살아남습니다. 따라서 체액성 면역이 완전히 소실되지는 않아요.
④ 혼동 주의! 프로B세포와 성숙 형질세포에는 CD20이 발현되지 않습니다. 따라서 이들 세포가 즉시 제거되지 않으며, 기존 방어 항체 역가가 급격히 소실되는 현상은 나타나지 않아요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: B세포 분화 단계별 CD 마커 발현은 혈액종양 진단과 표적 치료제 개발의 핵심이에요. 예를 들어, 다발골수종(Multiple Myeloma)은 형질세포 종양이므로 CD20이 아닌 CD38이나 SLAMF7을 표적으로 하는 다라투무맙(Daratumumab)이나 엘로투주맙(Elotuzumab)을 사용한답니다.
개념 정리: B세포 분화 단계별 CD20 발현 여부를 정리하면 다음과 같아요.

| B세포 분화 단계 | CD20 발현 여부 | 리툭시맙 효과 |
| --- | --- | --- |
| 조혈모세포(Hematopoietic Stem Cell) | 음성(Negative) | 영향 없음 |
| 프로B세포(Pro-B cell) | 음성(Negative) | 영향 없음 |
| 프리B세포(Pre-B cell) | 양성(Positive) | 제거됨 |
| 미성숙B세포(Immature B cell) | 양성(Positive) | 제거됨 |
| 성숙B세포(Mature B cell) | 양성(Positive) | 제거됨 |
| 형질모세포(Plasmablast) | 약양성/음성 | 영향 적음 |
| 장기 형질세포(Long-lived Plasma cell) | 음성(Negative) | 영향 없음 |

한눈에 비교!: B세포 표적 단클론항체들은 각기 다른 항원을 표적으로 해요. 리툭시맙(Rituximab)은 CD20, 오비누투주맙(Obinutuzumab)도 CD20(제2형), 오파투무맙(Ofatumumab)도 CD20, 다라투무맙(Daratumumab)은 CD38, 벨리무맙(Belimumab)은 가용성 BLyS(BAFF)를 표적으로 하여 생존 신호를 차단합니다. 표적 항원의 발현 세포 분포에 따라 부작용과 효과가 완전히 달라지므로 비교하여 기억하세요.
약리기전 포인트: 리툭시맙이 CD20+ B세포를 제거하는 기전은 크게 세 가지예요. 1) **항체 의존성 세포매개 세포독성(Antibody-Dependent Cell-mediated Cytotoxicity, ADCC)**: NK세포가 리툭시맙의 Fc 부위를 인식하여 B세포를 사멸시킵니다. 2) **보체 의존성 세포독성(Complement-Dependent Cytotoxicity, CDC)**: 보체계를 활성화하여 세포막 공격 복합체(MAC)를 형성합니다. 3) **직접적인 세포사멸(Apoptosis) 유도**: CD20과의 교차 결합을 통해 세포사멸 신호를 직접 전달합니다.
암기 팁: **Pro-B는 Pro(프로) 단계라 아직 CD20이 안 생겼고, Plasma cell은 Plasma(혈장)에서 항체 만들기 바빠서 CD20을 떼버렸다!**라고 연상하면 분화 단계별 발현을 쉽게 외울 수 있어요.
국시 빈출 포인트: 약사 국가고시에서는 CD20의 B세포 분화 단계별 발현뿐만 아니라, **리툭시맙 투여 전 필수 검사(B형 간염 바이러스(HBV) 재활성화 위험으로 인한 HBsAg, HBcAb, HBV DNA 검사)**와 **주입 관련 반응(Infusion-related reaction)** 예방을 위한 전처치(항히스타민제, 해열진통제, 스테로이드)에 대한 복약지도가 자주 출제됩니다.
기출 변형 주의!: 단순히 CD20 발현 여부만 묻지 않고, "B형 간염 보균자에게 리툭시맙 투여 시 주의할 점"이나 "리툭시맙 투여 환자에서 생백신 접종 금지 이유"를 사례형으로 물어볼 수 있어요. 형질세포가 보존되어 기존 항체 역가는 유지되지만, **새로운 항원에 대한 체액성 면역 반응은 심각하게 저하**된다는 점을 연결 지어 이해해야 합니다.

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
- **임상 시나리오 (Clinical Scenario)**: 류마티스 관절염(Rheumatoid Arthritis)으로 진단받은 45세 여성 환자에게 리툭시맙(Rituximab) 투여가 결정되었어요. 담당 의사가 처방을 입력하기 전, 약국 DUR 시스템에서 이 환자의 과거력에 B형 간염 표면항원(HBsAg) 양성 이력이 확인되어 경고 팝업이 떴습니다. 약사는 어떤 조치를 취해야 할까요?
- **복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**: **1) 처방 검수(DUR)**: B형 간염 바이러스(HBV) 재활성화는 리툭시맙의 가장 심각한 부작용 중 하나이므로, 절대 그냥 넘어가면 안 됩니다. **2) 문제 평가(Evaluation)**: HBsAg 양성뿐 아니라 HBsAg 음성이라도 HBcAb 양성인 과거 감염자도 재활성화 위험이 있어요. **3) 처방 중재(Intervention)**: 담당 의사에게 연락하여 환자의 HBV DNA 검사 결과를 확인하고, 필요 시 예방적 항바이러스제(예: 엔테카비르(Entecavir), 테노포비르(Tenofovir)) 투여 계획을 확인합니다. 리툭시맙 투여 전 예방적 항바이러스제를 시작하고, 투여 종료 후 최소 12~18개월까지 정기적인 간기능 및 HBV DNA 모니터링이 필요함을 의료진과 공유해야 해요.
- **환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 첫 투여 시 주입 관련 반응(Infusion-related reaction)이 매우 흔하게 나타나므로(발열, 오한, 두드러기, 기관지경련), 투여 30분 전에 **아세트아미노펜(Acetaminophen)**, **디펜히드라민(Diphenhydramine)**, 그리고 경우에 따라 **메틸프레드니솔론(Methylprednisolone)**을 정맥 주사하도록 전처치 프로토콜을 확인합니다. 환자에게는 투여 중 혹은 투여 후에 조금이라도 가슴이 답답하거나 숨이 차면 즉시 의료진에게 알리도록 교육해야 합니다. 또한, 리툭시맙 투여 후에는 B세포가 고갈되므로 생백신(Live vaccine) 접종은 절대 금기이며, 불활성화 백신도 효과가 떨어질 수 있음을 반드시 복약지도해야 합니다.

복약지도 프로토콜: 리툭시맙 투여 환자에게는 다음 사항을 반드시 교육하세요. 1) B형 간염 재활성화 위험과 정기적인 혈액 검사의 중요성. 2) 주입 중 혹은 주입 후 나타날 수 있는 발열, 오한, 발진 등의 증상에 대한 신속한 보고. 3) 감염 위험이 증가하므로 발열, 기침, 인후통 등 감염 징후가 보이면 즉시 병원 방문. 4) 예방접종 계획이 있다면 반드시 의료진과 상의할 것.

선배 약사의 한마디: "리툭시맙은 자가면역질환과 혈액암 영역에서 정말 중요한 약물이지만, 그만큼 관리해야 할 부분도 많아요. 약사로서 단순히 '항암제니까 조심하세요'가 아니라, '왜 B형 간염이 위험한지, 왜 생백신을 맞으면 안 되는지'를 B세포 분화 단계와 CD20 발현 기전을 바탕으로 이해하면, 훨씬 자신감 있는 복약지도와 처방 중재가 가능해진답니다. 기전을 알면 약이 보인다는 사실, 잊지 마세요!"

## 핵심 개념

- **리툭시맙** — CD20을 표적으로 하는 키메라 단클론항체로, B세포 림프종 및 자가면역질환(류마티스 관절염 등) 치료에 사용됩니다. 주입 관련 반응과 HBV 재활성화 위험이 주요 부작용입니다.
- **CD20** — 성숙 B세포와 프리B세포 표면에 발현되는 인산화 단백질로, B세포 분화 및 활성화에 관여합니다. 프로B세포와 형질세포에는 발현되지 않아 조혈모세포와 항체 생성 능력이 보존됩니다.
- **형질세포(Plasma Cell)** — B세포의 최종 분화 단계로, 대량의 항체를 생성하고 분비하는 데 특화된 세포입니다. CD20 발현이 소실되어 리툭시맙의 표적이 되지 않으며, 장기 생존 형질세포는 골수에서 수년간 생존하며 기존 항체 역가를 유지합니다.
- **항체 의존성 세포매개 세포독성** — NK세포(Natural Killer cell) 등 면역세포가 단클론항체의 Fc 부위를 인식하여 표적 세포를 사멸시키는 주요 작용 기전입니다. 리툭시맙의 CD20+ B세포 제거 기전 중 하나입니다.
- **B형 간염 바이러스 재활성화(HBV Reactivation)** — 면역 억제 치료로 인해 잠복해 있던 B형 간염 바이러스가 증식하여 간염이 발생하는 현상입니다. 리툭시맙 등 B세포 고갈 요법에서 특히 위험하여, 투여 전 스크리닝과 예방적 항바이러스제 투여가 필수적입니다.

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