# 영아 탈수를 사정하는 지표로 옳은 것은?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=444081  
> language: ko  
> subject: 가천대 길병원 전공 필기 모의고사 1

## 문제

영아 탈수를 사정하는 지표로 옳은 것은?

## 보기

1. 대천문 함몰과 소변량 감소 **✔ 정답**
2. 피부탄력 증가
3. 느린 맥박
4. 대천문 팽창
5. 체중 증가

**정답: 1**

## 해설

탈수 시 대천문·안와 함몰, 소변량 감소, 피부탄력 저하가 나타난다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 영아의 탈수(Dehydration)를 사정할 때 나타나는 특징적인 신체 사정 소견을 묻고 있어요. 영아는 체내 수분 비율이 높고, 체표면적이 넓으며, 신장의 농축 능력이 미숙하여 성인보다 탈수에 훨씬 취약해요. 따라서 간호사는 영아의 탈수 징후를 빠르고 정확하게 사정하여 핵심! 즉각적인 간호중재를 제공할 수 있어야 해요.

1. **핵심 개념 분석 (Key Concept)**
영아 탈수 사정의 핵심은 체액 소실로 인한 세포외액(Extracellular Fluid) 감소를 신체 검진으로 확인하는 거예요. 대표적인 지표로는 대천문(Anterior Fontanel) 함몰, 안와(Eye Socket) 함몰, 점막(Mucous Membrane) 건조, 피부 탄력 저하(Poor Skin Turgor), 소변량 감소(Decreased Urine Output), 그리고 체중 감소가 있어요. 특히 영아는 대천문이 닫히지 않았기 때문에, 탈수 상태를 민감하게 반영하는 중요한 해부학적 창구 역할을 한답니다.

2. **정답 근거 (Answer Rationale)**
핵심! 탈수가 진행되면 순환 혈액량이 감소하고, 세포외액이 부족해지면서 신체의 덜 중요한 부위(예: 대천문, 안와, 피부)의 체액이 먼저 빠져나가요. 그 결과 **대천문이 움푹 꺼지는 함몰(Sunken Fontanel)**이 나타나요. 또한, 신장은 혈액량을 보존하기 위해 소변 생성을 줄이므로 **소변량 감소(Oliguria)**가 나타나는 것은 지극히 타당한 탈수 지표예요. 기저귀 교환 횟수로 이를 쉽게 확인할 수 있죠.

3. **오답 분석 (Distractor Analysis)**
*   **보기 2 (피부탄력 증가):** 탈수 시 피부 탄력은 증가하는 것이 아니라 **감소**해요. 복부나 허벅지 피부를 꼬집었다 놓았을 때, 원래 상태로 돌아오는 데 걸리는 시간인 피부 긴장도(Skin Turgor)가 느려지거나, 심한 경우 텐트처럼 피부가 접힌 채로 남아있게 돼요. 혼동 주의!
*   **보기 3 (느린 맥박):** 탈수 초기에는 보상 작용으로 교감신경이 활성화되어 오히려 **빠른 맥박(빈맥, Tachycardia)**이 나타나요. 맥박이 느려지는 서맥(Bradycardia)은 심한 탈수가 지속되어 쇼크(Shock) 직전의 매우 위중한 말기 징후로, 초기 사정 지표로는 적절하지 않아요.
*   **보기 4 (대천문 팽창):** 대천문이 팽창(Bulging Fontanel)되는 것은 두개내압 상승(Increased Intracranial Pressure)을 시사하는 매우 중요한 신경계 위험 신호예요. 수막염(Meningitis), 뇌수종(Hydrocephalus) 등에서 나타날 수 있어요. 탈수와는 정반대 소견이에요. 혼동 주의!
*   **보기 5 (체중 증가):** 탈수는 체내 수분이 소실되는 상태이므로, 체중은 반드시 **감소**해요. 체중 변화는 탈수의 정도를 가장 객관적으로 평가할 수 있는 지표 중 하나예요. 급성 탈수 시 체중 감소율(%)을 확인하는 것이 중요해요.

4. **연관 개념 정리 (Related Concepts)**
영아 탈수 사정 시에는 대천문 함몰과 소변량 감소 외에도 **점막 건조(입술, 구강), 울 때 눈물이 나오지 않는지, 겨드랑이가 건조한지, 의식 상태 변화(기면, Lethargy)** 등을 함께 사정해야 해요. 탈수의 원인(설사, 구토, 발열 등)을 파악하고, 경구 수액 요법(Oral Rehydration Therapy)이 우선이지만 불가능할 경우 정맥 주사(IV) 수액 요법이 필요할 수 있어요.

개념 정리

| 사정 영역 | 정상 소견 | 탈수 시 소견 |
| --- | --- | --- |
| 대천문 | 편평하거나 약간 오목함 | 함몰 (움푹 꺼짐) |
| 소변량 | 1~2 mL/kg/hr (기저귀 자주 젖음) | 감소 (6시간 이상 소변 없음) |
| 피부 긴장도 | 집었다 놓으면 즉시 복원 | 저하 (천천히 복원, 심하면 텐트처럼 유지) |
| 점막 | 촉촉함 | 건조 (입술 갈라짐, 혀 마름) |
| 눈물 | 울 때 눈물이 많이 나옴 | 감소 또는 없음 |
| 활력징후 | 연령별 정상 범위 | 빈맥, 빈호흡, 심하면 저혈압 |
| 체중 | 꾸준히 증가 | 급격한 감소 |

한눈에 비교!

| 비교 항목 | 탈수 (Dehydration) | 수분 과다 (Fluid Volume Excess) |
| --- | --- | --- |
| 대천문 | 함몰 (Sunken) | 팽창 (Bulging) |
| 체중 | 감소 | 증가 |
| 점막/피부 | 건조 | 부종 |
| 맥박 | 빈맥 (보상성) | 확장기압 상승 가능성 |
| 소변량 | 감소 | 증가 가능 (이뇨제 등) |

간호과정 포인트
**간호사정** → 대천문 함몰 여부, 소변량 및 빈도, 점막 상태, 피부 긴장도, 활력징후, 체중 변화, 의식 상태를 종합적으로 사정해요.
**간호진단** → 체액 부족(Fluid Volume Deficit) / 설사, 구토와 관련된 체액 불균형 위험성
**간호계획** → 원인 교정, 수분 및 전해질 보충, 체중과 섭취량/배설량을 정확히 모니터링해요.
**간호수행** → 경구 수액 요법(ORS)을 소량씩 자주 제공하고, 불가능 시 처방에 따라 IV 수액을 투여해요. 기저귀 무게를 측정하여 정확한 배설량을 측정해요.
**간호평가** → 대천문이 정상으로 돌아오고, 소변량이 증가하며, 점막이 촉촉해지는지 평가해요.

임상판단 포인트
핵심! 영아가 설사와 구토를 하면서 축 처지고 기운 없어 보일 때, 가장 먼저 확인해야 할 것은 **대천문 상태와 기저귀 소변량**이에요. 에이비시(ABC)에 근거하여 활력징후를 확인하고, 탈수의 중증도를 빠르게 파악하는 것이 간호사의 가장 중요한 임상판단이에요. 쇼크 징후(모세혈관 재충혈 시간 지연, 빈맥, 차고 창백한 피부)가 보이면 즉시 의료진에게 에스바(SBAR)로 보고해야 해요.

암기 팁
핵심! 탈수는 신체에서 물이 **"빠져나가는"** 상태이므로, 모든 것이 **"마르고", "꺼지고", "줄어드는"** 것으로 연상하세요.
**"대문이 꺼졌네?"** : 대천문(대문)이 함몰(꺼짐).
**"소변 줄고, 피부 쭈글"** : 소변량 감소, 피부 탄력 저하.
**"눈물도 없고, 체중도 줄고"** : 무눈물, 체중 감소.
반대로, 두개내압 상승은 뇌에 뭔가 **"추가된"** 상태이므로 대천문이 **"부풀어 오른다(팽창)"**고 기억하세요.

국시 빈출 포인트
영아 탈수 사정은 기본간호학과 아동간호학에서 매우 중요한 주제로, 주로 **탈수 사정 지표를 고르는 문제**나 **탈수 징후와 두개내압 상승 징후를 구분하는 문제**로 출제돼요. 특히 설사나 구토를 하는 환아 사례에서 '가장 먼저 사정해야 할 것'을 묻는 우선순위 문제로 자주 등장해요.

기출 변형 주의!
단순히 '대천문 함몰'을 묻는 데서 그치지 않고, "설사와 구토로 입원한 8개월 영아의 대천문이 움푹 꺼지고 소변량이 줄었다. 다음 간호중 옳은 것은?"과 같은 사례형으로 변형될 수 있어요. 이 경우 정답은 경구 수액 요법을 소량씩 자주 시도하는 것이 될 수 있어요. 탈수 정도에 따른 적절한 중재 방법을 묻는 문제로 발전할 수 있으니 주의하세요.

## 임상 시나리오

병동/임상 실무 가이드
*   **임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
소아병동에 로타바이러스 장염(Rotaviral Enteritis)으로 10개월 된 아기가 입원했어요. 밤새 설사를 5번 이상 했고, 수유 후 바로 토했다고 보호자가 말하네요. 아기가 축 처지고 울어도 눈물이 거의 보이지 않아요. 활력징후(Vital Signs) 측정 결과 심박수(Heart Rate)가 분당 150회로 빨라지고, 점막이 말라 있으며, 대천문(Anterior Fontanel)이 움푹 꺼진 것이 만져져요. 기저귀를 확인하니 지난 6시간 동안 소변량이 거의 없어요.
이때 간호사는 무엇을 가장 먼저 해야 할까요?

*   **간호중재 및 임상판단 전략 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**
**1. 간호사정** → 위 시나리오처럼 탈수 징후(대천문, 소변량, 점막, 피부, 활력징후)를 신속하게 사정하고, 정확한 체중을 측정해 입원 시 체중과 비교해요. 모세혈관 재충혈 시간(Capillary Refill Time)을 확인하여 순환 상태를 평가해요.
**2. 문제 평가 및 우선순위 결정** → 핵심! 빈맥, 소변량 감소, 대천문 함몰은 중등도 이상의 탈수를 의미해요. 이 상태에서는 체액 소실을 막고 부족한 수분을 신속히 보충하는 것이 최우선이에요. 경구 섭취가 어려울 수 있으니 정맥 주사(IV) 라인 확보가 필요하다고 판단해요.
**3. 간호중재** → 의사 처방에 따라 IV 수액 요법을 시작하고, 동시에 경구 수액 요법(ORS)도 소량씩 시도해봐요. 섭취량과 배설량을 철저히 기록하고, 기저귀 무게를 재서 정확한 소변량을 측정해요.
**4. 보고 및 협력** → 에스바(SBAR) 형식으로 "S: 00환아, 로타바이러스 장염으로 설사와 구토 지속 / B: 체중 10kg, 입원 후 체중 5% 감소 추정 / A: 대천문 함몰, 소변량 6시간 동안 0.5cc/kg 미만, 심박수 150회/분으로 빈맥, 중등도 탈수로 판단됨 / R: IV 수액 투여 및 지속적인 섭취량/배설량 모니터링 필요"와 같이 보고해요.

*   **환자안전 및 주의사항 (Precautions)**
*   **투약 안전** → IV 수액의 종류와 주입 속도를 정확히 확인하고, 수액 펌프(Infusion Pump)를 사용해 과다 주입이나 급격한 전해질 변화를 예방해요.
*   **감염관리** → 로타바이러스는 전염성이 매우 강하므로, 접촉 격리(Contact Precautions)를 철저히 하고 기저귀 처리 시 주의하며, 손위생을 강화해요.
*   **피부 통합성** → 잦은 설사로 인한 기저귀 발진(Diaper Dermatitis)을 예방하기 위해 기저귀를 자주 갈아주고, 배변 후에는 미온수로 씻어준 후 보습제를 충분히 발라줘요.
*   **낙상 예방** → 탈수로 인해 기운이 없고 축 처진 영아는 보호자가 안고 있을 때라도 갑자기 뒤로 젖혀질 수 있어요. 보호자에게 낙상 예방 교육을 시행하고 침상 난간을 항상 올려두도록 안내해요.

간호 수행 프로토콜
1.  **사정** : 대천문 함몰, 소변량(기저귀 무게 측정), 점막, 피부 긴장도, 활력징후, 의식 상태를 사정해요.
2.  **안전** : 접촉 격리 지침을 준수하고, 손위생을 철저히 하며, 낙상 예방 조치를 취해요.
3.  **중재** : 의사 처방에 따라 경구 수액 요법(ORS) 또는 IV 수액을 정확한 속도로 투여하고, 섭취량/배설량을 기록해요.
4.  **평가** : 수액 요법 후 대천문이 회복되고, 소변량이 증가하며, 심박수가 정상 범위로 돌아오는지 지속적으로 재사정해요.

환자교육 포인트
보호자에게 다음과 같이 설명해 주세요.
"아기 몸속에 수분이 많이 부족해서 대천문이 꺼져 보이고 기운이 없어요. 지금 수액 주사로 수분을 빠르게 보충해 주고 있으니 걱정하지 마세요. 아기가 소변을 보면 기저귀 무게를 재서 얼마나 나왔는지 확인하고 있어요. 소변량이 늘고, 입술이 촉촉해지며, 다시 잘 놀기 시작하면 좋아지고 있다는 신호예요."
"집에 가실 때는 설사를 할 때 먹이는 방법(ORS)을 알려드릴 테니 꼭 실천해 주세요. 그리고 기저귀가 6시간 넘게 마르거나, 대천문이 눈에 띄게 꺼지면 바로 병원에 오셔야 해요."

선배 간호사의 한마디
"영아는 '수분 덩어리'나 마찬가지예요. 그만큼 탈수에 아주 취약하고, 또 빠르게 악화될 수 있어요. '대천문'은 이런 영아의 수분 상태를 말해주는 아주 소중한 창문과 같답니다. 국시 공부할 때도, 임상에 나가서도, 축 처진 아기를 보면 가장 먼저 대천문을 만져보고 기저귀를 확인하는 습관을 들이세요. 이 작은 습관이 환아의 안전을 지키는 첫걸음이에요!"

## 핵심 개념

- **탈수** — 체내 수분과 전해질의 소실이 섭취를 초과하는 상태로, 영아는 성인보다 탈수에 취약함
- **대천문** — 영아 두개골의 전상방에 위치한 열린 공간으로, 12~18개월경 닫히며 탈수 시 함몰, 두개내압 상승 시 팽창 소견을 보임
- **피부 긴장도** — 피부를 꼬집었다 놓았을 때 원래 상태로 돌아오는 정도로, 탈수 시 저하됨
- **빈맥** — 심박수가 연령별 정상 범위보다 빠른 상태로, 탈수 초기 보상 기전으로 나타남
- **섭취량과 배설량** — 환자에게 투여된 모든 수분량과 배설된 모든 수분량을 측정하는 간호사정 방법으로, 수분 균형을 평가하는 객관적 지표임

## 같은 주제 문제

- [급성 심근경색 환자의 흉통에 가장 먼저 설하로 투여하는 약물은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=444037)
- [안정형 협심증 흉통의 특징으로 옳은 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=444038)
- [좌심부전에서 나타나는 대표 증상으로 옳은 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=444039)
- [심방세동 환자에게 항응고제를 투여하는 주된 목적으로 옳은 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=444040)
- [고혈압 환자에게 권장되는 식이로 옳은 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=444041)
- [COPD 환자에게 교육하는 호흡법으로 옳은 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=444042)
- [천식 환자의 발작을 예방하기 위한 교육으로 옳은 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=444043)
- [활동성 폐결핵 환자에게 필요한 감염관리 방법으로 옳은 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=444044)

---

More free questions: [기출문제](https://mymerci.kr/)

_학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._