# 수혈 중 환자가 호흡곤란, 경정맥 확장, 혈압 상승을 보인다. 의심되는 것과 우선 조치는?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=443958  
> language: ko  
> subject: 가천대 길병원 전공 필기 고난도 모의고사

## 문제

수혈 중 환자가 호흡곤란, 경정맥 확장, 혈압 상승을 보인다. 의심되는 것과 우선 조치는?

## 보기

1. 용혈반응·수혈 지속
2. 알레르기·항생제 투여
3. 정상·관찰
4. 패혈증·해열제
5. 순환 과부하(TACO)·수혈 속도 감소 및 좌위 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

호흡곤란·경정맥 확장·고혈압은 순환 과부하(TACO)로, 수혈 속도를 줄이고 좌위를 취한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 수혈 중 발생할 수 있는 주요 합병증을 감별하고, 즉각적인 간호중재를 판단하는 문제예요. 환자에게 나타난 호흡곤란(Dyspnea), 경정맥 확장(Jugular Vein Distension, JVD), 혈압 상승(Hypertension)은 수혈로 인한 혈관 내 용적 과부하, 즉 순환 과부하(Transfusion-Associated Circulatory Overload, TACO)를 강력히 시사하는 전형적인 징후예요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
수혈 합병증은 크게 면역 매개 반응(급성 용혈반응, 알레르기반응 등)과 비면역 매개 반응(순환 과부하, 패혈증 등)으로 나뉘어요. 핵심! 순환 과부하는 심장의 펌프 기능이 수혈로 인해 급격히 증가한 혈액량을 감당하지 못해 발생해요. 폐울혈(Pulmonary Congestion)이 생기면서 호흡곤란이 나타나고, 정맥압 상승으로 경정맥 확장과 고혈압이 동반되는 것이 특징이에요. 이는 수혈 속도가 너무 빠르거나, 심장 기능이 저하된 고령의 환자에게 잘 발생해요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
핵심! 순환 과부하가 의심될 때 가장 우선적인 간호중재는 수혈 속도를 즉시 감소시키고 환자를 좌위(Sitting Position)로 체위를 변경하는 거예요. 수혈 속도를 늦추면 혈관 내로 유입되는 혈액량을 줄여 심장의 부담을 경감시킬 수 있고, 좌위는 중력에 의해 혈액이 하지로 몰리게 하여 폐울혈을 완화시키고 호흡을 편하게 해줘요. 이후 담당 의사에게 보고하고, 산소요법 및 이뇨제(Diuretics) 투여를 준비하는 것이 일반적인 간호 과정이에요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의! 급성 용혈반응(Acute Hemolytic Reaction)은 발열, 오한, 허리 통증, 적색뇨(Red Urine) 등이 나타나고, 알레르기반응(Allergic Reaction)은 두드러기(Urticaria), 가려움증(Pruritus)이 주 증상이에요. 패혈증(Septicemia)은 수혈 중 갑작스러운 고열과 심한 오한이 특징이에요. 모두 이 환자에게 나타난 호흡곤란, 경정맥 확장, 고혈압의 주 증상과는 거리가 멀어요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
순환 과부하는 수혈 관련 급성 폐손상(Transfusion-Related Acute Lung Injury, TRALI)과 감별이 중요해요. 순환 과부하는 용적 과부하가 원인이므로 이뇨제에 반응이 좋지만, 급성 폐손상은 수혈로 인한 면역 반응으로 폐 모세혈관 손상이 발생해 이뇨제에 잘 반응하지 않는 비심인성 폐부종(Non-cardiogenic Pulmonary Edema)이 나타나요.

개념 정리

| 구분 | 순환 과부하(TACO) | 급성 용혈반응 | 알레르기반응 |
| --- | --- | --- | --- |
| 원인 | 빠른 수혈 속도, 과다한 혈액량, 심부전 병력 | ABO 부적합 수혈 | 혈액 내 알레르기 유발 물질에 대한 반응 |
| 주요 증상 | 호흡곤란, 경정맥 확장, 고혈압, 빈맥 | 발열, 오한, 허리 통증, 적색뇨, 저혈압 | 두드러기, 가려움증, 홍조 |
| 우선 간호 | 수혈 속도 감소, 좌위, 산소요법, 이뇨제 준비 | 수혈 즉시 중단, 생리식염수로 정맥로 유지, 소변 검사 | 수혈 일시 중지, 항히스타민제 투여 준비 |

간호과정 포인트
간호사정(Nursing Assessment): 수혈 전 심장 질환 병력, 신장 질환 병력, 기초 활력징후, 폐음 청진을 반드시 확인해요. 수혈 중에는 15분까지 1분당 20방울(약 80mL/hr)로 천천히 시작하며 환자 상태를 집중 관찰해요. 간호진단(Nursing Diagnosis): 체액 과다(Fluid Volume Excess), 가스 교환 장애(Impaired Gas Exchange) 등을 내릴 수 있어요. 간호중재(Nursing Intervention): 호흡곤란, 경정맥 확장, 폐 수포음 등 순환 과부하 징후가 관찰되면 즉시 수혈 속도를 줄이고 좌위를 취하며 의사에게 보고해요.

국시 빈출 포인트
수혈 합병증은 간호사 국가고시에 매년 꾸준히 출제되는 핵심 주제예요. 특히 각 합병증별 **전형적인 증상의 조합**을 구분하는 문제와 **증상이 나타났을 때 가장 먼저 수행해야 할 간호**를 묻는 우선순위 문제가 자주 출제돼요. 급성 용혈반응 시 ‘수혈을 중단’하는 것과, 순환 과부하 시 ‘속도를 줄이는 것’의 차이를 명확히 이해해야 해요.

기출 변형 주의!
단순히 증상만 제시하는 것에서 나아가, ‘고령의 심부전 과거력이 있는 환자’라는 사례 정보를 함께 주고 순환 과부하를 유추하게 하거나, 순환 과부하와 급성 폐손상의 감별점(발열 유무, 혈압 변화, 이뇨제 반응 등)을 묻는 문제로 변형될 수 있어요.

암기 팁
핵심! 순환 과부하(TACO)의 증상 암기법: "**숨**차고(호흡곤란), **목**대 솟고(경정맥 확장), **혈**압 오르면(고혈압)" → ‘숨, 목, 혈’을 연상하며 외워 보세요. 그리고 우선 조치를 연결하는 방법은 ‘느리게, 앉혀서’로 기억하면 돼요. 수혈 속도를 ‘느리게’ 하고, 환자를 ‘앉혀서’ 폐울혈을 완화시킨다!

## 임상 시나리오

병동/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
"65세 심부전(Heart Failure) 과거력이 있는 남성 환자가 빈혈로 인해 농축적혈구(Packed Red Blood Cells) 수혈을 받고 있습니다. 수혈 시작 1시간 후, 환자가 갑자기 숨이 차다고 호소하며 불안해합니다. 확인해 보니 호흡수(Respiratory Rate)가 증가하고, 산소포화도(SpO2)가 90%로 감소했습니다. 혈압은 수혈 전보다 상승했고, 목의 경정맥이 눈에 띄게 확장되어 있습니다. 청진 시 양쪽 폐 하부에서 수포음(Crackles)이 들립니다. 당신은 어떤 간호를 가장 먼저 시행해야 할까요?"

**간호중재 및 임상판단 전략 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**
환자 상태를 사정한 후, 핵심! 순환 과부하를 의심하고 즉시 행동에 옮겨야 해요.
1. **수혈 속도 즉시 조절**: 수혈 펌프나 클램프(Clamp)를 이용해 수혈 속도를 아주 느리게(예: KVO 수준, Keep Vein Open)로 줄이거나 일시적으로 멈춰요. (완전히 중단하면 정맥로가 막힐 수 있으므로 주의)
2. **체위 변경**: 환자의 상체를 즉시 좌위(Sitting Position) 또는 반좌위(Fowler's Position)로 올려서 호흡을 편하게 해줘요. 다리는 침대 아래로 내려주는 것이 폐울혈 감소에 더욱 효과적이에요.
3. **산소 공급**: 산소포화도가 감소했으므로 비강캐뉼라(Nasal Cannula)나 산소마스크(Oxygen Mask)를 통해 산소를 투여해요.
4. **보고 및 협력**: 활력징후, 환자 상태 변화, 시행한 간호중재를 에스바(SBAR) 형식으로 담당 의사에게 즉시 보고하고 이뇨제(푸로세미드(Furosemide) 등) 처방을 확인해요.
5. **지속적인 사정**: 이뇨제 투여 후 소변량(Urine Output)과 호흡 상태, 폐음, 혈압의 변화를 지속적으로 관찰해요.

**환자안전 및 주의사항 (Precautions)**
중요! 순환 과부하가 의심될 때 수혈을 당장 완전히 중단해야 하는지, 속도만 줄여야 하는지 혼동할 수 있어요. 급성 용혈반응처럼 생명을 위협하는 면역 반응이 의심될 때는 ‘수혈 즉시 중단’이 원칙이지만, 순환 과부하는 용적 과부하가 문제이므로 ‘속도를 줄이고 체위 변경’을 우선하며 의사 지시에 따라 수혈 지속 여부를 결정해요. 또한, 수혈 전 과거력 사정을 통해 심부전, 신부전(Chronic Renal Failure) 등 순환 과부하 고위험군을 미리 파악하는 것이 매우 중요해요.

간호 수행 프로토콜
1. **사정**: 15분마다 활력징후 측정, 수혈 시작 전후 폐음 청진, 경정맥 확장 유무 관찰, 호흡 양상 사정
2. **중재**: 순환 과부하 징후 시 → 수혈 속도 KVO로 감소 → 좌위 또는 반좌위 → 산소 2~4L/min 투여 → 의사 보고 → 이뇨제, 모르핀(Morphine) 등 처방 확인 및 투여 준비
3. **평가**: 호흡수, 산소포화도, 폐음, 혈압, 소변량, 주관적 호흡곤란 호소의 변화 추적 관찰

환자교육 포인트
수혈 전 교육: "수혈을 받으시는 동안 숨이 차거나, 가슴이 답답하거나, 목이 붓는 느낌이 들면 바로 말씀해 주세요. 수혈 속도를 조절하거나 필요한 조치를 바로 해드릴 수 있어요."

선배 간호사의 한마디
수혈은 환자에게 꼭 필요한 치료이지만, 동시에 다양한 위험을 내포하고 있어요. 국시 문제 풀 때도 중요하지만, 실제 임상에서는 초기 징후를 얼마나 빨리 캐치하는지가 환자 예후를 크게 좌우해요. 단순히 증상만 외우지 말고, "이 증상이 나타나는 이유가 무엇일까?" 병태생리까지 연결해서 이해하면 어떤 상황에서도 당황하지 않고 우선순위에 맞는 간호를 떠올릴 수 있을 거예요!

## 핵심 개념

- **순환 과부하** — 수혈로 인해 혈관 내 용적이 급격히 증가하여 심장이 감당하지 못해 발생하는 합병증. 호흡곤란, 경정맥 확장, 고혈압이 주요 증상.
- **경정맥 확장** — 목의 정맥이 눈에 띄게 부풀어 오르는 상태로, 중심정맥압(CVP) 상승을 의미. 우심부전이나 용적 과부하의 중요한 신체 사정 소견.
- **폐울혈(Pulmonary Congestion)** — 폐 모세혈관 내 혈액량이 증가하여 폐포와 간질에 체액이 고이는 상태. 호흡곤란, 수포음, 기좌호흡 등을 유발.
- **급성 용혈반응(Acute Hemolytic Reaction)** — ABO 부적합 수혈 등으로 인해 수혈된 적혈구가 체내에서 파괴되는 심각한 면역 반응. 발열, 오한, 허리 통증, 적색뇨 등이 나타나며 수혈 즉시 중단이 필요.
- **SBAR** — Situation(상황), Background(배경), Assessment(사정), Recommendation(권고)의 약자. 의료진 간 효율적이고 정확한 의사소통을 위한 표준화된 도구.

## 같은 주제 문제

- [58세 남성이 30분 이상 지속되는 흉골 후방 통증과 식은땀으로 응급실에 왔다. 가장 우선 시행할 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=443919)
- [디곡신을 복용하는 환자가 오심, 사물이 노랗게 보임(황시), 맥박 46회/분을 호소한다. 우선 간호는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=443920)
- [COPD 환자에게 산소를 5L/분으로 적용한 뒤 의식이 저하되고 호흡수가 8회/분으로 감소하였다. 원인은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=443922)
- [중증 천식 발작 환자에서 들리던 천명이 갑자기 사라지고 호흡음이 거의 들리지 않으며 청색증이 나타났다. 의미는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=443923)
- [동맥혈가스분석 결과 pH 7.48, PaCO2 30mmHg, HCO3 24mEq/L이다. 산-염기 상태는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=443924)
- [수술 후 3일째 환자가 갑작스러운 호흡곤란·흉통과 SpO2 저하를 보인다. 우선 의심할 합병증은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=443925)
- [제1형 당뇨 환자가 깊고 빠른 호흡과 과일 냄새 호흡, 혈당 480mg/dL을 보인다. 상태는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=443926)
- [갑상선기능항진 환자가 고열 40도, 심한 빈맥, 초조, 의식 저하를 보인다. 의심되는 응급은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=443927)

---

More free questions: [기출문제](https://mymerci.kr/)

_학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._