# 탈수를 사정하는 지표로 옳은 것은?

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> subject: 가천대 길병원 전공 필기 모의고사 5

## 문제

탈수를 사정하는 지표로 옳은 것은?

## 보기

1. 피부탄력 저하·구강건조·소변량 감소 **✔ 정답**
2. 부종
3. 체중 증가
4. 혈압 상승
5. 소변량 증가

**정답: 1**

## 해설

탈수는 피부탄력 저하, 점막 건조, 소변량 감소, 빈맥으로 사정한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 탈수(Dehydration) 환자의 간호사정(Nursing Assessment)에서 관찰할 수 있는 핵심적인 임상 지표를 묻고 있어요. 탈수는 체내 총 수분량이 부족해진 상태로, 단순히 물만 부족한 것인지, 전해질(Electrolyte)도 함께 부족한 것인지에 따라 증상이 달라질 수 있어요.

탈수 상태에서는 혈관 내 용적(Intravascular Volume)과 세포 사이질(Interstitial Space)의 수분이 모두 감소하기 때문에, 이를 반영하는 신체 사정 소견이 중요해요. 피부탄력 저하(Poor Skin Turgor), 구강건조(Dry Mucous Membrane), 소변량 감소(Oliguria)는 세포 외액(Extracellular Fluid) 부족을 나타내는 대표적인 세 가지 징후예요.

핵심! 탈수 환자에게는 에이비시(ABC) 원칙에 따라 활력징후(Vital Signs)를 먼저 확인해야 해요. 특히 체액 부족으로 인해 심박수(Heart Rate)가 보상적으로 증가하는 빈맥(Tachycardia)과, 체위변경 시 혈압이 하강하는 기립성 저혈압(Orthostatic Hypotension)이 나타날 수 있으므로 반드시 사정해야 해요. 또한 정확한 섭취량과 배설량(Intake & Output, I&O) 측정과 매일 체중(Daily Weight) 측정이 환자안전(Patient Safety)을 위한 필수 간호중재예요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
핵심! 정답은 '**피부탄력 저하·구강건조·소변량 감소**'예요. 세 가지 모두 고전적인 탈수 증상이기 때문이에요.
- 피부탄력 저하(Poor Skin Turgor): 세포 사이질의 수분이 감소하면 피부를 집었다 놓을 때 원래 상태로 돌아오는 시간이 느려져요. 쇄골 아래나 이마, 복부에서 사정하는 것이 정확해요.
- 구강건조(Dry Mucous Membrane): 체액이 부족하면 타액 분비가 줄어 혀와 구강 점막이 건조해지고 갈라질 수 있어요.
- 소변량 감소(Oliguria): 신장(Kidney)으로 가는 혈류량이 줄어들면서 신체는 수분을 보존하기 위해 소변 생성을 줄여요. 일반적으로 시간당 소변량이 30mL 미만이면 핍뇨(Oliguria)로 간주해요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
- **보기 2: 부종(Edema)**
혼동 주의! 부종은 체내에 수분이 과다하게 정체되어 세포 사이질에 액체가 고이는 현상이에요. 탈수와는 반대되는 체액 과다(Fluid Volume Excess) 상태의 대표적인 증상이므로 오답이에요. 심부전(Heart Failure), 신부전(Renal Failure), 간경화(Liver Cirrhosis) 환자에게서 주로 관찰돼요.
- **보기 3: 체중 증가(Weight Gain)**
체중 증가는 체액 저류(Fluid Retention)를 의미해요. 탈수 환자는 수분 손실로 인해 급격한 체중 감소를 보이는 것이 특징이에요. 핵심! 1kg의 체중 변화는 약 1L의 수분 변화를 의미하므로, 매일 같은 시간, 같은 조건에서 체중을 측정하는 것이 중요해요.
- **보기 4: 혈압 상승(Hypertension)**
탈수 시에는 혈관 내 용적이 감소하여 혈압이 하강(Hypotension)하는 것이 일반적이에요. 혈압 상승은 체액 과다나 혈관 수축 등과 관련되어 있어요.
- **보기 5: 소변량 증가(Polyuria)**
소변량 증가는 탈수의 원인이 될 수 있지만(예: 당뇨병(Diabetes Mellitus)이나 이뇨제(Diuretics) 사용), 탈수 상태에서 신체가 보이는 보상 반응은 소변량 감소예요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
탈수는 수분과 전해질의 손실 비율에 따라 분류해요.
- 고나트륨혈증성 탈수(Hypernatremic Dehydration): 수분 손실이 나트륨 손실보다 더 많은 경우예요. 발한, 설사, 당뇨병성 케톤산증(DKA) 등에서 나타나요.
- 등장성 탈수(Isotonic Dehydration): 수분과 나트륨이 비슷한 비율로 손실되는 가장 흔한 형태로, 구토, 설사, 출혈 시 나타나요.
- 저나트륨혈증성 탈수(Hyponatremic Dehydration): 나트륨 손실이 수분 손실보다 더 많은 경우예요. 이뇨제 과다 사용, 부신 기능 부전 등에서 나타나요.
임상에서는 피부탄력, 구강건조, 소변량 감소 외에도 눈물 감소(Decreased Tear), 함몰된 안구(Sunken Eyes), 빈맥(Tachycardia), 허약감(Weakness), 의식 변화(Altered Mental Status) 등이 나타날 수 있어요.

개념 정리

| 구분 | 탈수(Dehydration) | 체액 과다(Fluid Volume Excess) |
| --- | --- | --- |
| 피부 | 피부탄력 저하, 건조 | 부종(Pitting Edema), 피부 팽팽함 |
| 점막 | 구강 건조, 갈라진 혀 | 습한 점막, 침 분비 증가 |
| 소변량 | 감소(핍뇨, 시간당 30mL 미만) | 증가 또는 감소 가능(신기능에 따라) |
| 체중 | 급격한 감소 | 급격한 증가 |
| 혈압 | 저혈압, 기립성 저혈압 | 고혈압 |
| 심박수 | 빈맥(보상기전) | 서맥 또는 빈맥, 경정맥 확장(JVD) |
| 원인 | 섭취 부족, 구토/설사, 출혈, 이뇨제 | 심부전, 신부전, 간경화, 과다 수액 |

간호과정 포인트
- **간호사정(Nursing Assessment)**: 활력징후(Vital Signs) 측정 시 기립성 저혈압(Orthostatic Hypotension) 반드시 사정, 피부탄력 및 구강 점막 상태 관찰, I&O(섭취량과 배설량) 정확히 측정, 매일 체중 측정, 의식 수준 변화 관찰.
- **간호진단(Nursing Diagnosis)**: 체액 부족(Fluid Volume Deficit), 비효율적 조직 관류의 위험(Risk for Ineffective Tissue Perfusion), 낙상 위험(Risk for Falls).
- **간호중재(Nursing Intervention)**: 경구 수분 섭취 격려(금기 시 제외), 처방에 따른 정맥주사(IV Fluid) 주입 속도 조절 및 부작용(Adverse Effect) 관찰, I&O와 체중을 통한 수액 요법 반응 평가.

국시 빈출 포인트
간호사 국가고시에서는 탈수 증상을 나열하고 '가장 먼저 사정해야 할 것'이나 '옳은 사정 지표'를 묻는 문제가 자주 출제돼요. 특히 체액 과다 증상(부종, 체중 증가, 혈압 상승)과 혼동하여 고르지 않도록 하는 것이 중요해요. 또한 소아나 노인 환자의 탈수 사정 특징을 묻는 사례형 문제로도 출제될 수 있어요.

기출 변형 주의!
단순히 '탈수 증상'을 고르는 문제에서 벗어나, '탈수 환자에게 투여할 수액의 종류(등장성/저장성)를 결정하는 기준'이나 '탈수 교정 시 과다 수액 투여의 위험을 평가하는 간호중재(폐음 청진, 부종 사정)'를 묻는 사례형 문제로 변형될 수 있어요.

## 임상 시나리오

병동/임상 실무 가이드

**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
"80세 남성 환자가 며칠간 지속된 설사(Diarrhea)와 구토(Vomiting)로 응급실에 내원했어요. 환자는 심한 갈증을 호소하고 입술과 혀가 심하게 말라 있습니다. 활력징후(Vital Signs) 측정 결과 누운 자세에서 혈압 100/60mmHg, 맥박 110회/분이었고, 앉은 자세에서는 혈압이 85/50mmHg로 떨어지고 맥박이 120회/분으로 상승했어요. 피부를 집었을 때 원래 상태로 천천히 돌아오며, 소변량이 현저히 줄어든 상태입니다. 담당 간호사는 어떤 사정과 간호를 우선적으로 수행해야 할까요?"

**간호중재 및 임상판단 전략 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**
핵심! 먼저 에이비시(ABC) 원칙에 따라 활력징후를 재확인하고, 의식 수준(Level of Consciousness)을 사정해야 해요. 기립성 저혈압이 확인되었으므로 낙상 예방(Fall Prevention)이 매우 중요해요. 환자에게 천천히 움직이도록 교육하고, 침대 난간을 올리며, 필요한 경우 보행 보조 기구를 사용하도록 해요.
의사의 처방에 따라 정맥주사(IV Fluid)를 확보하고, 수액의 종류(등장성 식염수(Isotonic Saline) 등)와 주입 속도를 정확히 준수해야 해요. 수액 투여 중에는 폐음(Lung Sound) 청진, 부종(Edema) 발생 여부, 호흡곤란(Dyspnea) 증상을 면밀히 관찰하여 과다 수액 투여로 인한 폐부종(Pulmonary Edema)을 예방해야 해요. 또한 I&O 측정과 매일 체중 측정을 통해 수액 요법의 효과를 지속적으로 평가하고, 에스바(SBAR) 형식으로 의료진과 공유해요.

**환자안전 및 주의사항 (Precautions)**
핵심! 탈수 환자는 낙상 위험(Risk for Falls)이 매우 높아요. 기립성 저혈압과 근력 저하 때문이에요. 침상 안정 환자라도 체위 변경 시 현기증(Dizziness)을 호소할 수 있으므로, 반드시 보호자 호출 벨을 제공하고 침대 바퀴를 고정해야 해요.
고령 환자는 갈증 감각이 저하되어 있어 탈수가 더 쉽게 발생하고 악화될 수 있어요. 또한 심장이나 신장 기능이 저하된 노인 환자에게 정맥주사를 빠르게 주입하면 폐부종이 발생할 위험이 크기 때문에 수액 주입 속도를 반드시 확인해야 해요.

간호 수행 프로토콜
1. 활력징후 측정 및 기립성 저혈압 사정 (누운 자세 → 앉은 자세 → 선 자세에서 1~3분 후 측정).
2. 의식 수준 및 피부탄력, 구강 점막 상태 사정.
3. 처방에 따른 정맥주사 확보 및 정확한 수액 주입 속도 조절 (수액펌프(Infusion Pump) 사용).
4. 섭취량과 배설량(I&O) 정확히 측정.
5. 매일 같은 시간, 같은 저울, 같은 옷차림으로 체중 측정.
6. 수액 요법 중 폐음 청진, 부종, 호흡곤란 유무 지속적 사정.
7. 낙상 예방 활동 (침대 난간 올리기, 보행 보조, 주변 환경 정리).

환자교육 포인트
"어르신, 몸속 수분이 부족해서 어지럽고 힘이 드실 거예요. 지금 링거로 수액을 맞고 계시니까 조금씩 나아지실 거예요. 혹시라도 숨이 차거나 가슴이 두근거리면 바로 말씀해 주세요. 일어나실 때는 꼭 천천히, 누군가의 도움을 받으면서 움직이시는 게 안전해요."

선배 간호사의 한마디
"탈수 환자를 볼 때, 피부를 살짝 집어보는 사정만으로도 환자 상태에 대한 많은 정보를 얻을 수 있어요. 피부탄력이 좋지 않다는 것은 단순한 노화가 아니라 지금 당장 수액 보충이 시급하다는 신호일 수 있어요. 수액을 투여할 때는 '이 환자에게 어느 정도 속도가 안전한가'를 항상 고민하는 습관이 중요해요. 단순한 수액 처방 수행이 아니라, 환자안전(Patient Safety)을 지키는 임상판단(Clinical Judgment) 과정이라는 점을 꼭 기억하세요!"

## 핵심 개념

- **탈수** — 체내 총 수분량이 부족한 상태로, 섭취 부족이나 과도한 수분 손실로 인해 발생해요.
- **피부탄력 저하(Poor Skin Turgor)** — 세포 사이질의 수분이 감소하여 피부가 탄력을 잃고 천천히 원상태로 돌아오는 탈수의 주요 징후예요.
- **핍뇨** — 신장으로 가는 혈류량이 감소하여 소변량이 비정상적으로 줄어든 상태를 의미하며, 일반적으로 시간당 30mL 미만의 소변량을 말해요.
- **기립성 저혈압(Orthostatic Hypotension)** — 체위를 변경할 때(누운 자세에서 앉거나 일어날 때) 혈압이 급격히 하강하는 현상으로, 탈수나 출혈 시 나타나며 낙상의 주요 위험 요인이에요.
- **섭취량과 배설량(Intake & Output, I&O)** — 환자가 섭취하고 배설한 모든 수분의 양을 정확히 측정하여 기록하는 간호 활동으로, 체액 균형을 평가하는 핵심 지표예요.

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