# ACLS v2-298. 49세 남성이 refractory VF arrest 후 VA-ECMO ECPR을 받았고, culprit LAD PCI 후 ICU 4일째이다. 현재 명령 수행이 가능하고 lactate는 9.2에서 1.8 mmol/L로 감소했으며 urine output은 회복되었다. Norepinephrine은 0.04 mcg/kg/min이고 ECMO flow 3.0 L/min에서 MAP 74 mmHg, pulse pressure 18 mmHg이다. Flow를 2.3 L/min까지 낮추자 MAP 68 mmHg, central venous O2 saturation 66%, pulse pressure 14 mmHg가 유지된다. Echo는 aortic valve opening, LVEF 약 25%, LVOT VTI 10 cm, 중증 판막질환 없음, RV 기능은 경도 저하를 보인다. 모니터 리듬은 아래와 같다. VA-ECMO day 4 after ECPR: organized sinus tachycardia is present during recovery assessment.다음 중 ECMO/심장중환자팀의 가장 적절한 다음 전략은?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=442755  
> language: ko  
> subject: 전문소생술 중 약물 투여

## 문제

ACLS v2-298. 49세 남성이 refractory VF arrest 후 VA-ECMO ECPR을 받았고, culprit LAD PCI 후 ICU 4일째이다. 현재 명령 수행이 가능하고 lactate는 9.2에서 1.8 mmol/L로 감소했으며 urine output은 회복되었다. Norepinephrine은 0.04 mcg/kg/min이고 ECMO flow 3.0 L/min에서 MAP 74 mmHg, pulse pressure 18 mmHg이다. Flow를 2.3 L/min까지 낮추자 MAP 68 mmHg, central venous O2 saturation 66%, pulse pressure 14 mmHg가 유지된다. Echo는 aortic valve opening, LVEF 약 25%, LVOT VTI 10 cm, 중증 판막질환 없음, RV 기능은 경도 저하를 보인다. 모니터 리듬은 아래와 같다.
VA-ECMO day 4 after ECPR: organized sinus tachycardia is present during recovery assessment.다음 중 ECMO/심장중환자팀의 가장 적절한 다음 전략은?

## 보기

1. 동성빈맥으로 보이므로 ECMO cannula를 즉시 제거하고 echo나 저유량 시험은 생략한다.
2. LVEF가 정상 범위가 아니므로 회복 가능성 평가는 중단하고, 장기 MCS나 이식 가능성도 논의하지 않는다.
3. 저유량 상태에서는 혈전 위험이 줄어드므로 weaning trial 동안 항응고 감시는 중단한다.
4. 경험 있는 팀이 항응고를 유지하며 단계적 flow reduction과 echo/hemodynamic monitoring으로 structured weaning trial을 시행하고, 성공하면 decannulation을 준비하며 실패하면 recovery 지속, durable MCS/이식 bridge, 또는 futility/목표치료 논의를 정리한다. **✔ 정답**
5. 신경학적 회복 여부는 ECMO weaning과 무관하므로 순환 지표만 보고 가족 설명 없이 withdrawal 여부를 결정한다.

**정답: 4**

## 해설

정답은 4번입니다. VA-ECMO weaning은 리듬이 안정됐다는 이유만으로 즉시 decannulation하는 절차가 아닙니다. 낮은 ECMO flow에서 MAP, pulse pressure, lactate/urine output, central or mixed venous saturation, vasoactive drug requirement, biventricular function, valve dysfunction, LVOT VTI, aortic valve opening을 함께 보며 structured weaning trial을 해야 합니다. 저유량 단계에서는 혈전 위험 때문에 항응고 감시가 더 중요합니다. 성공하면 decannulation을 준비하고, 실패하면 회복 연장, durable MCS/heart transplant bridge, 또는 futility와 치료목표 논의를 다학제로 정리합니다.

## 심화 해설

핵심 판단 이 환자는 post-ECPR VA-ECMO 4일째에 신경학적 회복, lactate 감소, 소변량 회복, 낮은 vasopressor 요구량, aortic valve opening을 보인다. 그러나 LVEF와 LVOT VTI는 아직 경계선이므로 즉시 제거가 아니라 structured weaning trial이 맞다.
1. Weaning readiness는 여러 지표의 조합이다.
ELSO VA-ECMO guidance는 충분한 cardiac recovery가 있고, 낮은 vasoactive/inotropic support에서 MAP >65 mmHg, pulse pressure >10 mmHg, 적절한 venous saturation이 유지될 때 weaning을 고려한다고 설명한다. Echo는 biventricular function, valve dysfunction, LVOT VTI, aortic valve opening, LV distension을 확인하는 핵심 도구다.
2. Trial은 단계적이고 감시가 필요하다.
Flow를 서서히 낮추면서 MAP 저하, pulse pressure 감소, lactate 상승, urine output 감소, central/mixed venous saturation 저하, echo상 LV/RV 악화를 확인한다. 불안정하면 flow를 회복하고 원인을 교정한다. 저유량 상태에서는 circuit thrombosis 위험이 있어 항응고 감시를 중단하면 안 된다.
3. Decannulation과 bridge decision을 구분한다.
Weaning trial을 견디면 decannulation을 준비한다. 반대로 반복 실패하면 "계속 ECMO"라는 말만으로는 부족하다. 회복을 더 기다릴지, durable VAD 또는 transplant로 bridge할지, 비가역 다장기부전이나 회복 불가능 상태라면 futility와 goals-of-care conference가 필요한지 다학제로 정리해야 한다.
4. ACLS 이후 의사결정의 넓은 맥락
AHA post-cardiac arrest care는 temporary MCS가 필요한 환자에게 장치와 합병증을 다룰 수 있는 경험 팀의 관리가 필요하다고 본다. 또한 신경학적 예후, 원인 치료, 장기 관류 회복, 가족과의 의사소통이 모두 weaning/bridge decision에 영향을 준다.
**시험 포인트:** 정답은 리듬만 보고 즉시 제거도 아니고 LVEF가 낮으니 포기도 아니다. 정답은 저유량 structured trial + echo/hemodynamic/lab monitoring + 항응고 유지 + 성공/실패에 따른 bridge decision이다.

## 임상 시나리오

ACLS v2-298 post-ROSC VA-ECMO recovery assessment weaning and bridge decision strategy

Source basis: ELSO interim VA-ECMO guideline discussion of bridge-to-decision, monitoring during VA-ECMO, and weaning criteria/trial; ELSO patient resource on weaning trial and non-recovery discussion; 2025 AHA post-cardiac arrest care recommendation for experienced management of temporary MCS.

Internal EKG iframe: pages/ecgtest.php?embed=1&rhythm=sinus_tach

No separate academic image asset required.

## 핵심 개념

- **Weaning trial** — ECMO flow를 단계적으로 낮추며 심장과 장기 관류가 ECMO 없이 유지되는지 평가하는 절차.
- **LVOT VTI** — Left ventricular outflow tract velocity time integral. Echo에서 stroke volume과 native cardiac output의 회복을 추정하는 지표.
- **Bridge-to-decision** — ECMO로 시간을 확보하며 회복, 장기 MCS, 이식, 또는 치료중단 중 어떤 경로가 적절한지 결정하는 전략.
- **Decannulation** — ECMO support를 중단하고 cannula를 제거하는 절차. 충분한 회복과 저유량 시험의 안정성이 확인되어야 한다.
- **Durable MCS** — 장기 기계순환보조장치. VA-ECMO에서 회복되지 않지만 신경학적·전신 상태가 적합한 환자에게 bridge 또는 destination therapy로 검토한다.

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