# ACLS v2-297. 52세 남성이 refractory VF arrest 후 우측 대퇴동맥-대퇴정맥 VA-ECMO ECPR을 받았다. ECMO flow는 4.3 L/min, circuit post-oxygenator PaO2는 410 mmHg이고 좌측 하지 pulse oximeter는 100%로 보인다. 그러나 우측 radial arterial line ABG는 PaO2 48 mmHg, SpO2 82%이며, 흉부 X-ray에서 폐부종이 악화된다. 심초음파는 좌심실 확장, 거의 열리지 않는 aortic valve, 매우 좁은 pulse pressure를 보인다. 모니터 리듬은 아래와 같다. Peripheral VA-ECMO after ECPR: organized sinus tachycardia is present, but oxygen delivery must be assessed from the right upper body.다음 중 가장 적절한 팀 리더의 판단과 조치는?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=442699  
> language: ko  
> subject: 전문소생술 중 약물 투여

## 문제

ACLS v2-297. 52세 남성이 refractory VF arrest 후 우측 대퇴동맥-대퇴정맥 VA-ECMO ECPR을 받았다. ECMO flow는 4.3 L/min, circuit post-oxygenator PaO2는 410 mmHg이고 좌측 하지 pulse oximeter는 100%로 보인다. 그러나 우측 radial arterial line ABG는 PaO2 48 mmHg, SpO2 82%이며, 흉부 X-ray에서 폐부종이 악화된다. 심초음파는 좌심실 확장, 거의 열리지 않는 aortic valve, 매우 좁은 pulse pressure를 보인다. 모니터 리듬은 아래와 같다.
Peripheral VA-ECMO after ECPR: organized sinus tachycardia is present, but oxygen delivery must be assessed from the right upper body.다음 중 가장 적절한 팀 리더의 판단과 조치는?

## 보기

1. 하지 산소포화도와 post-oxygenator PaO2가 충분하므로 뇌와 관상동맥 산소 전달도 안전하다고 판단한다.
2. Differential hypoxemia와 LV distension을 의심하고, 우측 radial ABG/SpO2를 기준으로 폐 산소화 개선, ECMO flow 최적화, LV unloading 또는 cannulation 재구성을 ECMO/심장팀과 즉시 검토한다. **✔ 정답**
3. 저산소는 pulse oximeter 오류일 가능성이 높으므로 우측 radial line을 제거하고 하지 산소포화도만 추적한다.
4. LV distension은 VA-ECMO에서 좋은 forward flow의 신호이므로 ECMO flow를 더 올리고 PEEP을 낮춘다.
5. Aortic valve가 열리지 않더라도 혈압이 유지되면 항응고와 echo 추적은 중단해도 된다.

**정답: 2**

## 해설

정답은 2번입니다. Peripheral VA-ECMO에서는 native LV output이 회복되지만 폐 산소화가 나쁘면, 상행대동맥·관상동맥·뇌로 저산소 혈액이 갈 수 있습니다. 하체와 post-oxygenator 산소화만 믿으면 differential hypoxemia를 놓칩니다. 동시에 VA-ECMO의 retrograde flow는 LV afterload를 올려 aortic valve opening 감소, pulmonary edema, LV distension, intracardiac thrombus 위험을 만들 수 있습니다. 우측 radial ABG/SpO2, echo, chest imaging, pulse pressure를 보며 폐 산소화 개선과 LV unloading/cannulation strategy를 경험 팀과 즉시 조정해야 합니다.

## 심화 해설

핵심 판단 이 케이스는 하지 산소포화도 100%와 post-oxygenator PaO2 양호가 함정이다. Peripheral VA-ECMO에서는 하체는 ECMO 산소화 혈액을 받지만, 심장과 뇌는 폐를 통과한 native LV output의 영향을 받는다. 폐부종 때문에 폐 산소화가 나쁘면 우측 radial PaO2가 낮아지고, 이것이 differential hypoxemia다.
1. 왜 우측 radial ABG가 중요한가?
대퇴동맥 VA-ECMO에서는 ECMO 혈류가 아래에서 위로 흐르고, native LV output은 위에서 아래로 흐른다. 두 혈류가 만나는 위치가 aortic arch 아래쪽이면 뇌와 관상동맥은 저산소 native blood를 받을 수 있다. 따라서 right radial arterial line 또는 우측 손/귀 SpO2가 상체 산소화를 보는 핵심이다.
2. LV distension을 놓치면 안 된다.
VA-ECMO는 후부하를 증가시켜 LV ejection을 줄일 수 있다. aortic valve가 거의 열리지 않고, pulse pressure가 좁고, LV가 커지며, 폐부종이 악화되면 LV distension과 LV unloading 필요성을 생각해야 한다. 방치하면 myocardial ischemia, pulmonary edema, 좌심방/좌심실 혈전 위험이 커진다.
3. 우선 조치의 방향
정답은 한 가지 기계 설정이 아니라 팀 전략이다. 폐 산소화 개선(ventilator FiO2/PEEP, recruitment, bronchoscopy, diuresis 등), ECMO flow를 장기 관류에 충분하지만 LV forward flow를 막지 않는 범위로 최적화, inotrope로 aortic valve opening 유도, LV venting/Impella/IABP/atrial septostomy 같은 unloading 옵션, VAV-ECMO나 return cannula 재구성을 ECMO/심장팀과 논의한다.
4. ACLS 이후에도 산소화 목표는 계속된다.
AHA post-cardiac arrest care는 hypoxemia 회피와 reliable measurement 기반 FiO2 조절을 강조한다. VA-ECMO 환자에서는 reliable measurement가 단순 pulse oximeter 하나가 아니라 right radial ABG + circuit data + echo + chest imaging의 조합이다.
**시험 포인트:** VA-ECMO 문제에서 하체 산소포화도와 circuit PaO2만 보고 안심하면 틀린다. 정답은 상체 산소화 확인, 폐 산소화 개선, LV distension 인지, unloading/cannulation strategy 검토를 모두 포함한다.

## 임상 시나리오

ACLS v2-297 post-ROSC VA-ECMO differential hypoxemia and left ventricular distension recognition strategy

Source basis: ELSO interim VA-ECMO guideline discussion of differential oxygenation, right-sided saturation monitoring, pulmonary edema, PAC/echo monitoring, and LV unloading; Alfred ECMO differential hypoxia guidance; 2025 AHA post-cardiac arrest care oxygenation and MCS monitoring recommendations.

Internal EKG iframe: pages/ecgtest.php?embed=1&rhythm=sinus_tach

No separate academic image asset required.

## 핵심 개념

- **Differential hypoxemia** — Peripheral VA-ECMO에서 하체는 산소화된 ECMO 혈액을 받지만 상체는 폐를 통과한 저산소 native blood를 받아 뇌와 심장이 저산소가 되는 현상.
- **Harlequin syndrome** — Differential hypoxemia의 다른 이름. North-South syndrome 또는 upper body hypoxemia라고도 부른다.
- **LV distension** — VA-ECMO 후부하 증가와 낮은 LV ejection으로 좌심실이 팽창하는 상태. 폐부종, 심근허혈, 혈전 위험을 높인다.
- **Aortic valve opening** — 좌심실이 실제로 혈액을 내보내 대동맥판막이 열리는지 보는 echo 지표. 장시간 미개방은 LV unloading 필요성을 시사한다.
- **LV unloading** — VA-ECMO 중 좌심실 압력과 용적을 줄이는 전략. 약물, flow 조정, IABP, Impella, atrial septostomy, surgical vent 등을 상황에 따라 검토한다.

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