# 중환자실에서 58세 남성이 모니터상 shockable rhythm으로 심정지가 발생했다. 팀은 고품질 CPR을 시작했고, 제세동 3회, epinephrine 1 mg IV/IO, amiodarone 300 mg IV/IO를 투여했다. 다음 rhythm check에서도 여전히 shockable rhythm이 관찰된다. 현재 compression을 맡은 팀원이 지쳐 보이고, waveform capnography의 ETCO2가 9 mmHg로 낮아졌다. 한 팀원은 "이제 초음파를 오래 보고 원인을 확인하자"고 말한다. 팀 리더의 다음 지시로 가장 적절한 것은?

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> language: ko  
> subject: ACLS 개요

## 문제

중환자실에서 58세 남성이 모니터상 shockable rhythm으로 심정지가 발생했다. 팀은 고품질 CPR을 시작했고, 제세동 3회, epinephrine 1 mg IV/IO, amiodarone 300 mg IV/IO를 투여했다. 다음 rhythm check에서도 여전히 shockable rhythm이 관찰된다. 현재 compression을 맡은 팀원이 지쳐 보이고, waveform capnography의 ETCO2가 9 mmHg로 낮아졌다. 한 팀원은 "이제 초음파를 오래 보고 원인을 확인하자"고 말한다.

팀 리더의 다음 지시로 가장 적절한 것은?

## 보기

1. CPR을 45-60초 중단하고 POCUS로 심장 움직임과 reversible causes를 충분히 확인한다.
2. 세 번 shock에 반응하지 않았으므로 추가 shock을 중단하고 sodium bicarbonate와 calcium을 routine으로 투여한다.
3. 즉시 CPR을 재개·지속하고 compressor를 교대한다. ETCO2와 흉부압박 품질, pad 접촉/에너지 설정을 확인하면서 다음 shock을 준비하고, 별도 팀원에게 Hs/Ts 원인 평가를 맡긴다. **✔ 정답**
4. 세 번째 shock 이후에는 double sequential defibrillation을 표준 처치로 전환하고, 그 준비가 끝날 때까지 CPR을 잠시 멈춘다.
5. 조직화된 리듬이 나올 때까지 30초마다 rhythm과 맥박을 반복 확인한다.

**정답: 3**

## 해설

정답은 3번입니다. 반복 VF/pVT는 여전히 shockable cardiac arrest입니다. 세 번의 shock과 epinephrine, amiodarone 이후에도 VF가 지속되면 다음 CPR cycle을 즉시 이어가면서 compression interruption을 최소화하고, 피로한 compressor를 교대하며, ETCO2가 낮거나 감소하면 CPR 품질을 재평가해야 합니다. 다음 rhythm check에서 shockable rhythm이면 적절한 에너지로 다시 shock을 시행하고, shock 직후 즉시 CPR을 재개합니다. 동시에 한 팀원에게 hypoxia, hypovolemia, hydrogen ion(acidosis), hypo-/hyperkalemia, hypothermia, tension pneumothorax, tamponade, toxins, thrombosis 같은 reversible causes 평가와 교정을 맡깁니다.

POCUS나 원인 평가는 유용할 수 있지만 CPR을 오래 중단하게 만들면 안 됩니다. Routine sodium bicarbonate, calcium, magnesium, double sequential defibrillation은 모든 refractory VF의 표준 우선순위가 아닙니다. ROSC가 확인되면 아래처럼 조직화된 리듬과 맥박/혈압을 확인한 뒤 post-cardiac arrest care로 전환합니다.

## 심화 해설

Megacode 리더의 우선순위

반복 VF/pVT에서 가장 위험한 실수는 "새로운 처치"를 찾느라 CPR과 shock의 흐름을 끊는 것입니다. 리더는 팀을 다시 정렬해 compression 품질, shock 준비, 약물 반복, reversible causes 평가가 동시에 굴러가게 해야 합니다.

| 관찰 | 의미 | 리더 지시 |
| --- | --- | --- |
| ETCO2 9 mmHg | CPR 품질 저하 가능 | 압박 깊이·속도·완전 이완 확인, compressor 교대 |
| VF 지속 | shockable rhythm 지속 | 다음 rhythm check에서 shock 준비, shock 후 즉시 CPR |
| 3회 shock 후 지속 | refractory shockable arrest | pad 접촉/위치, 에너지 설정, reversible causes 점검 |
| 원인 평가 필요 | Hs/Ts 가능성 | 별도 역할 배정, CPR 중단 없이 교정 |

실전 리더 멘트

"압박자 교대합니다. 속도 100-120, 깊이 5 cm 이상, 완전 이완 확인하세요. ETCO2 낮습니다. 다음 rhythm check에서 VF면 shock 준비, shock 직후 바로 CPR입니다. 한 명은 Hs/Ts와 pad 접촉, 에너지 설정 확인하세요. 초음파는 pulse check 시간 안에서만 봅니다."

핵심 구분

Refractory VF라고 해서 CPR을 멈추고 오래 초음파를 보거나 routine 약물 묶음으로 넘어가는 것이 아닙니다. **전기치료와 고품질 CPR을 중심축으로 유지하면서 원인 교정 역할을 병렬 배치**하는 것이 ACLS megacode 리더의 판단입니다.

## 임상 시나리오

ACLS v2-280 megacode refractory shockable arrest CPR quality reversible causes and team role sequence

Source basis: AHA 2025 Adult Cardiac Arrest Algorithm and Adult Advanced Life Support guideline summary.

Internal EKG iframes: pages/ecgtest.php?embed=1&rhythm=vf and pages/ecgtest.php?embed=1&rhythm=nsr

No separate academic image asset required.

## 핵심 개념

- **Refractory VF/pVT** — 제세동과 표준 ACLS cycle에도 지속되는 심실세동 또는 무맥성 심실빈맥입니다. shock, CPR, 약물, 원인 교정을 병렬로 유지합니다.
- **High-quality CPR** — 성인 심정지에서 깊이 5 cm 이상, 속도 100-120/min, 완전 흉부 이완, 과환기 방지, 중단 최소화를 목표로 합니다.
- **Waveform capnography** — ET tube 확인뿐 아니라 CPR 품질과 ROSC 가능성을 추적하는 도구입니다. ETCO2가 낮거나 감소하면 압박 품질을 재평가합니다.
- **Reversible causes** — Hs/Ts로 정리되는 교정 가능한 심정지 원인입니다. 평가와 처치는 CPR과 shock을 지연하지 않도록 역할을 나누어 진행합니다.
- **Double sequential defibrillation** — Shock-refractory VF에서 연구되는 전략이지만 표준 우선 처치로 확립된 것은 아닙니다. 준비 때문에 CPR이 지연되어서는 안 됩니다.

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