# 응급실 메가코드 중 61세 남성이 흉통과 어지러움을 호소하며 내원했다. 모니터에는 아래 리듬 A가 보이고, 심박수는 약 190회/분이다. 초기에는 경동맥 맥박이 촉지되며 혈압은 74/46 mm Hg, 의식은 혼미하다. 팀이 산소, 모니터, IV 확보와 함께 동기화 심율동전환을 준비하는 도중 환자가 갑자기 반응을 잃고 경동맥 맥박이 촉지되지 않는다. 모니터는 여전히 규칙적인 넓은 QRS 빈맥을 보인다. 즉시 시행해야 할 가장 적절한 팀 지시는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=442369  
> language: ko  
> subject: ACLS 개요

## 문제

응급실 메가코드 중 61세 남성이 흉통과 어지러움을 호소하며 내원했다. 모니터에는 아래 리듬 A가 보이고, 심박수는 약 190회/분이다. 초기에는 경동맥 맥박이 촉지되며 혈압은 74/46 mm Hg, 의식은 혼미하다.

팀이 산소, 모니터, IV 확보와 함께 동기화 심율동전환을 준비하는 도중 환자가 갑자기 반응을 잃고 경동맥 맥박이 촉지되지 않는다. 모니터는 여전히 규칙적인 넓은 QRS 빈맥을 보인다. 즉시 시행해야 할 가장 적절한 팀 지시는?

## 보기

1. 처음에는 맥박이 있었으므로 계획대로 동기화 심율동전환을 시행하고, CPR은 shock 후 리듬을 확인한 다음 시작한다.
2. 맥박이 사라졌으므로 무맥성 VT 심정지로 전환해 고품질 CPR을 시작하고, 가능한 즉시 비동기화 고에너지 제세동을 시행한 뒤 즉시 CPR을 재개한다. **✔ 정답**
3. 맥박이 사라졌지만 리듬이 규칙적이므로 adenosine 6 mg을 먼저 투여하고 반응이 없으면 제세동한다.
4. 혈압이 낮았으므로 에피네프린 1 mg IV push를 먼저 투여하고 3-5분 뒤 리듬을 다시 확인한다.
5. 무맥 상태가 확인되었으므로 산소와 모니터만 유지하며 2분간 자연 회복을 기다린다.

**정답: 2**

## 해설

정답은 2번입니다. 초기에는 맥박이 있는 불안정 넓은 QRS 빈맥이므로 동기화 심율동전환을 준비하는 것이 맞습니다. 그러나 환자가 반응을 잃고 경동맥 맥박이 촉지되지 않으면 더 이상 맥박 있는 빈맥 알고리즘이 아닙니다. 같은 넓은 QRS 빈맥이라도 맥박이 없으면 무맥성 VT이며 shockable cardiac arrest 알고리즘으로 즉시 전환해야 합니다. 즉시 고품질 CPR을 시작하고, 가능한 즉시 비동기화 고에너지 제세동을 시행한 뒤 shock 후 곧바로 CPR을 재개합니다. 이후 2분 주기 리듬 확인, IV/IO, 에피네프린, amiodarone 또는 lidocaine, 가역 원인 교정을 병행합니다.

## 심화 해설

Megacode Pulse Check Pivot

핵심 판단 같은 VT라도 맥박 유무가 알고리즘을 바꾼다

처음에는 맥박이 있고 저혈압·의식저하가 있는 불안정 넓은 QRS 빈맥입니다. 이때는 동기화 심율동전환을 준비합니다. 하지만 환자가 반응을 잃고 경동맥 맥박이 없어지면 상황은 무맥성 VT 심정지입니다.

전환 기준

| 상태 | 알고리즘 | 전기치료 |
| --- | --- | --- |
| 맥박 있음 + 불안정 빈맥 | Tachycardia with pulse | 동기화 심율동전환, 가능하면 짧은 진정 |
| 맥박 없음 + VT | Cardiac arrest VF/pVT | 비동기화 고에너지 제세동, shock 후 즉시 CPR |
| 맥박 없음 + organized rhythm | PEA | 제세동 아님, CPR·에피네프린·가역 원인 교정 |

정답 행동

맥박 없음 확인 → CPR 시작 → 제세동 → 즉시 CPR 재개입니다. pVT는 shockable arrest이므로 shock을 지연시키지 않습니다. shock 후 리듬이나 맥박을 길게 확인하지 않고 2분 CPR 주기로 돌아갑니다.

오답 함정

sync cardioversion 고집은 맥박 있는 빈맥 단계에 머문 판단입니다. adenosine 우선은 심정지에서 부적절합니다. 에피네프린 먼저는 shockable rhythm에서 제세동을 지연시키는 선택입니다.

시험 포인트

Pulse changes the pathway: 맥박이 있으면 unstable tachycardia, 맥박이 없으면 pulseless VT cardiac arrest.

## 임상 시나리오

ACLS v2-277 megacode unstable tachycardia with pulse to pulseless VT transition sequence

Question focus: unstable tachycardia with pulse, synchronized cardioversion preparation, pulse loss, transition to pulseless VT cardiac arrest algorithm, unsynchronized defibrillation.

Reference basis: AHA 2025 Adult Tachyarrhythmia With a Pulse Algorithm, Electrical Cardioversion Algorithm, and Adult Cardiac Arrest Algorithm.

Internal EKG iframes: pages/ecgtest.php?embed=1&rhythm=vt and pages/ecgtest.php?embed=1&rhythm=sinus_tach

No separate academic image required.

## 핵심 개념

- **Unstable tachycardia** — 빈맥으로 인해 저혈압, 쇼크, 흉통, 급성 심부전, 의식저하 등 불안정 소견이 나타나는 상태이다.
- **Synchronized cardioversion** — 맥박 있는 불안정 빈맥에서 QRS와 동기화해 shock을 전달하여 R-on-T 위험을 줄이는 전기치료이다.
- **Pulseless ventricular tachycardia** — 심실빈맥 리듬이 보이지만 촉지되는 맥박이 없는 shockable cardiac arrest 상태이다.
- **Unsynchronized defibrillation** — VF 또는 무맥성 VT에서 QRS 동기화 없이 고에너지 shock을 전달하는 심정지 전기치료이다.
- **Pulse check pivot** — 같은 리듬처럼 보여도 맥박 유무를 확인해 맥박 있는 빈맥 알고리즘과 무맥성 심정지 알고리즘을 전환하는 판단점이다.

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