# 45세 남자가 out-of-hospital cardiac arrest 후 ROSC가 되었으나 중증 저산소성 뇌손상으로 ICU 치료 중이다. ROSC 후 96시간, rewarming 후 72시간이 지났고 midazolam은 30시간 전 중단되었다. 중심체온 36.8°C, MAP 76 mmHg, PaCO2 40 mmHg, Na 141 mmol/L, glucose 132 mg/dL이다. 아래 모니터 리듬에서 맥박은 촉지된다. CT는 광범위한 뇌부종을 보이고, 반복 진찰에서 혼수, 동공/각막/기침 반사 소실, 통증 반응 없음이 관찰된다. 가족은 “뇌사라면 장기기증도 생각하고 싶다”고 말한다. 가장 적절한 다음 조치는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=437605  
> language: ko  
> subject: 전문소생술 중 약물 투여

## 문제

45세 남자가 out-of-hospital cardiac arrest 후 ROSC가 되었으나 중증 저산소성 뇌손상으로 ICU 치료 중이다. ROSC 후 96시간, rewarming 후 72시간이 지났고 midazolam은 30시간 전 중단되었다. 중심체온 36.8°C, MAP 76 mmHg, PaCO2 40 mmHg, Na 141 mmol/L, glucose 132 mg/dL이다. 아래 모니터 리듬에서 맥박은 촉지된다. CT는 광범위한 뇌부종을 보이고, 반복 진찰에서 혼수, 동공/각막/기침 반사 소실, 통증 반응 없음이 관찰된다. 가족은 “뇌사라면 장기기증도 생각하고 싶다”고 말한다.

가장 적절한 다음 조치는?

## 보기

1. 반사가 없고 CT에서 뇌부종이 보이므로 담당의가 즉시 뇌사를 선언하고 가족에게 바로 장기기증 동의서를 받는다.
2. 현재 동성빈맥이 보이므로 adenosine을 투여해 심박수를 낮춘 뒤 뇌사 여부를 다시 평가한다.
3. 생리학적 지지를 유지하고 confounder를 재확인한 뒤, 기관 프로토콜에 따라 brain death/death by neurologic criteria 평가와 apnea test 또는 필요 시 ancillary test를 진행하며, 장기기증 가능성은 전담 장기구득기관/코디네이터에 의뢰해 가족 설명 절차를 분리한다. **✔ 정답**
4. 가족이 장기기증을 언급했으므로 뇌사 평가나 apnea test 없이 즉시 장기기증 절차를 시작한다.
5. 뇌사 평가는 post-ROSC 환자에게 적용하지 않으므로, 모든 경우 WLST 논의만 진행한다.

**정답: 3**

## 해설

정답은 3번입니다. 뇌사 또는 신경학적 기준 사망은 단순히 예후가 나쁘다는 의미가 아니라, 법적·의학적 기준에 따른 별도 평가입니다. 알려진 비가역적 뇌손상, 혼수, 뇌간반사 소실, 자발호흡 소실을 확인하고 저체온, 저혈압, 진정제, 대사 이상 등 confounder를 배제한 뒤 기관 프로토콜에 따라 평가해야 합니다. apnea test가 핵심이며, 안전하게 시행할 수 없거나 완료하지 못하면 규정에 맞는 ancillary test를 고려합니다. 장기기증 가능성은 생리학적 지지를 유지하면서 병원/지역 정책에 따라 장기구득기관 또는 장기기증 코디네이터에 의뢰하고, 가족 설명은 뇌사 평가와 기증 절차를 구분해 진행합니다.

## 심화 해설

상황 판단 이 환자는 post-ROSC care 이후 중증 저산소성 뇌손상이 의심되지만, “예후 불량”과 뇌사/신경학적 기준 사망은 같은 말이 아닙니다. 뇌사는 법적·의학적 기준에 따른 별도 평가가 필요합니다.

**뇌사 평가 전제**
뇌사 평가는 알려진 비가역적 뇌손상, 혼수, 뇌간반사 소실, 자발호흡 소실을 전제로 하며, 저체온·저혈압·진정제·대사 이상 같은 confounder를 배제해야 합니다. 조건이 맞으면 기관 프로토콜에 따라 신경/중환자의학팀이 정식 brain death/death by neurologic criteria 평가를 진행하고, apnea test를 시행합니다. apnea test가 안전하지 않거나 완료되지 못하면 규정에 맞는 ancillary test를 고려합니다.

**장기기증 의뢰의 구분**
장기기증 가능성은 가족의 가치와 의사를 존중하되, bedside resuscitation team이 뇌사 선언과 기증 동의를 즉흥적으로 처리하는 과정이 아닙니다. 생리학적 지지를 유지하며, 병원/지역 정책에 따라 장기구득기관 또는 장기기증 코디네이터에 의뢰하고, 가족 설명은 뇌사 평가 절차·불확실성·의사결정 순서를 분리해서 진행합니다.

| 단서 | 의미 | 대응 |
| --- | --- | --- |
| ROSC 96시간, rewarming 72시간 | 예후/뇌사 평가 가능 시점 접근 | confounder 재확인 |
| 반사 소실 + 혼수 | 뇌사 평가 필요 신호 | 정식 프로토콜 호출 |
| 맥박 있는 동성빈맥 | 순환 유지 중 | 생리학적 지지 지속 |
| 장기기증 언급 | 전담팀 연결 필요 | 코디네이터/기관 의뢰 |

## 임상 시나리오

ACLS v2-259 post-ROSC brain death evaluation and organ donation referral distinction strategy. EKG render: pages/ecgtest.php?embed=1&rhythm=sinus_tach. No separate academic image. Teaching key: post-ROSC patient with pulse and sinus tachycardia, severe hypoxic ischemic brain injury, 96 hours after ROSC and 72 hours after rewarming, sedation stopped, normothermic hemodynamically stable, no major metabolic confounder, coma with absent brainstem reflexes. Distinguish poor prognosis and WLST from brain death/death by neurologic criteria. Maintain physiologic support, verify prerequisites and confounders, follow institutional brain death protocol including apnea test or ancillary test if apnea unsafe, and refer organ donation possibility to designated organ procurement organization/coordinator according to local policy.

## 핵심 개념

- **Brain death** — 비가역적 전뇌 기능 소실을 정해진 의학적·법적 기준으로 확인한 사망 판정입니다.
- **Death by neurologic criteria** — 신경학적 기준에 따른 사망 판정입니다. 혼수, 뇌간반사 소실, 자발호흡 소실과 confounder 배제가 핵심입니다.
- **Apnea test** — 적절한 조건에서 이산화탄소 상승에도 자발호흡이 없는지 평가하는 뇌사 판정 절차입니다.
- **Ancillary test** — 표준 임상 평가나 apnea test를 완료할 수 없을 때 규정에 따라 보조적으로 사용하는 검사입니다.
- **Organ procurement organization** — 장기기증 가능성을 평가하고 가족 상담 및 기증 절차를 지원하는 전담 기관 또는 조직입니다.

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