# 29세 남성이 공사장 사고로 좌측 대퇴부 깊은 열상과 골반 통증이 있는 상태로 응급실에 도착했다. 현장부터 대량 출혈이 있었고 압박 드레싱은 피로 젖어 있다. 의식이 흐려지더니 갑자기 반응이 없어졌고 경동맥 맥박이 촉지되지 않는다. 모니터에는 조직화된 빠른 리듬이 보이며, 피부는 차고 창백하고 경정맥은 납작하다. FAST에서 복강 내 액체가 의심되고, ETCO2는 양질의 흉부압박 중에도 낮다. ACLS 관점에서 가장 적절한 처치는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=437592  
> language: ko  
> subject: 전문소생술 중 약물 투여

## 문제

29세 남성이 공사장 사고로 좌측 대퇴부 깊은 열상과 골반 통증이 있는 상태로 응급실에 도착했다. 현장부터 대량 출혈이 있었고 압박 드레싱은 피로 젖어 있다. 의식이 흐려지더니 갑자기 반응이 없어졌고 경동맥 맥박이 촉지되지 않는다. 모니터에는 조직화된 빠른 리듬이 보이며, 피부는 차고 창백하고 경정맥은 납작하다. FAST에서 복강 내 액체가 의심되고, ETCO2는 양질의 흉부압박 중에도 낮다.

ACLS 관점에서 가장 적절한 처치는?

ACLS 특수상황: hypovolemic hemorrhagic PEA에서 massive transfusion과 지혈 전략.

## 보기

1. 조직화된 빠른 리듬이므로 adenosine을 투여하고, 리듬이 느려지면 맥박이 회복되는지 관찰한다.
2. PEA이므로 CPR과 epinephrine만 반복하고, 출혈 조절과 수혈은 ROSC 이후 시행한다.
3. 고품질 CPR과 산소화/환기, IV/IO epinephrine을 시행하면서 외부 출혈을 즉시 조절하고 massive transfusion protocol을 활성화한다. **✔ 정답**
4. 대량 crystalloid를 빠르게 주입해 혈압을 정상화한 뒤 혈액제제 투여 여부를 판단한다.
5. 빠른 전기 리듬이 보이므로 동기화 전기충격을 우선 시행하고, 실패하면 제세동으로 전환한다.

**정답: 3**

## 해설

정답은 3번입니다. 조직화된 전기활동이 보여도 맥박이 없으면 PEA이며, 비제세동 심정지 알고리즘에 따라 고품질 CPR, 산소화/환기, IV/IO epinephrine을 시행합니다. 동시에 이 환자는 대퇴부/골반 외상, 지속 출혈, 차고 창백한 피부, 납작한 경정맥, 낮은 ETCO2, FAST 양성 단서가 있어 hemorrhagic hypovolemia에 의한 PEA가 의심됩니다. 따라서 직접압박, 지혈대, 골반 바인더 등으로 출혈을 조절하고, crystalloid만 반복하지 말고 massive transfusion protocol을 활성화해 균형 잡힌 혈액제제 수혈과 외과적/중재적 지혈로 이어가야 합니다.

## 심화 해설

ACLS 판단 조직화된 빠른 전기 리듬이 보여도 맥박이 없으면 PEA이다. 이 환자는 대퇴부/골반 외상, 지속 출혈, 창백하고 차가운 피부, 납작한 경정맥, 낮은 ETCO2, FAST 양성 단서가 있어 hemorrhagic hypovolemia에 의한 PEA를 우선 의심해야 한다.

**기본 알고리즘**
PEA는 비제세동 리듬이다. 고품질 CPR을 지속하고 산소화와 환기를 제공하며 IV/IO 접근을 확보해 epinephrine 1 mg을 가능한 빨리 투여하고 3-5분마다 반복한다. 리듬 확인은 2분 주기로 짧게 시행해 흉부압박 중단을 최소화한다.

**가역 원인 치료**
ACLS의 Hs and Ts 중 핵심은 Hypovolemia이다. 외부 출혈은 직접압박, 지혈대, 골반 바인더 등으로 즉시 조절하고, crystalloid만 반복하지 말고 massive transfusion protocol을 활성화해 적혈구, 혈장, 혈소판 중심의 균형 수혈을 시작한다. 가능하면 조기 외과/중재팀을 호출해 definitive hemorrhage control로 이어간다.

**함정**
심정지 상황이라고 해서 리듬만 보고 제세동하거나 adenosine을 주면 안 된다. 대량 출혈 환자에게 생리식염수만 대량 주입하면 희석성 응고장애와 저체온, 산증이 악화될 수 있다. 혈액제제와 지혈이 순환 회복의 핵심이다.

| 단서 | 의미 | 처치 |
| --- | --- | --- |
| 조직화 리듬 + 무맥 | PEA | CPR, epinephrine, 비제세동 알고리즘 |
| 대퇴부/골반 외상 + 출혈 | Hemorrhagic shock | 직접압박, 지혈대, 골반 바인더 |
| 납작한 JVP + FAST 양성 | 저혈량/내출혈 | MTP, 수술/중재 지혈 |

## 임상 시나리오

ACLS v2-246 hypovolemic hemorrhagic PEA massive transfusion strategy. EKG render: pages/ecgtest.php?embed=1&rhythm=sinus_tach. No separate academic image. Teaching key: organized rhythm without pulse is PEA, traumatic hemorrhage with thigh and pelvic injury, flat neck veins, cool pale skin, low ETCO2, suspected positive FAST, treat reversible cause hypovolemia with direct pressure/tourniquet/pelvic binder, activate massive transfusion protocol, balanced blood products, definitive hemorrhage control.

## 핵심 개념

- **Hypovolemic shock** — 순환 혈액량이 부족해 심박출과 조직 관류가 떨어지는 쇼크입니다. 심하면 PEA 심정지로 진행할 수 있습니다.
- **Hemorrhagic shock** — 출혈로 인한 저혈량성 쇼크입니다. 외상, 위장관 출혈, 산과 출혈 등이 원인이며 지혈과 혈액제제 수혈이 핵심입니다.
- **Massive transfusion protocol** — 대량 출혈 환자에게 적혈구, 혈장, 혈소판 등 혈액제제를 신속하고 균형 있게 공급하기 위한 병원 프로토콜입니다.
- **Damage control resuscitation** — 출혈 조절, 균형 수혈, 저체온·산증·응고장애 예방을 동시에 목표로 하는 외상 소생 전략입니다.
- **Focused Assessment with Sonography for Trauma** — 외상 환자에서 복강, 심낭, 흉강의 액체를 빠르게 확인하는 침상 초음파 평가입니다. 출혈 위치 추정과 처치 우선순위 결정에 도움을 줍니다.

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