# 63세 남성이 겨울 산행 중 쓰러진 채 발견되어 구조되었다. 젖은 옷을 입고 있으며 의식은 혼미하지만 맥박은 촉지된다. 중심체온은 27.8℃, 혈압은 94/58 mmHg, 맥박은 38회/분이고 shivering은 거의 없다. 저혈당은 없다. 심전도는 다음과 같다. ACLS 관점에서 가장 적절한 초기 처치 전략은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=437567  
> language: ko  
> subject: 전문소생술 중 약물 투여

## 문제

63세 남성이 겨울 산행 중 쓰러진 채 발견되어 구조되었다. 젖은 옷을 입고 있으며 의식은 혼미하지만 맥박은 촉지된다. 중심체온은 27.8℃, 혈압은 94/58 mmHg, 맥박은 38회/분이고 shivering은 거의 없다. 저혈당은 없다. 심전도는 다음과 같다.

ACLS 관점에서 가장 적절한 초기 처치 전략은?

## 보기

1. 저체온 서맥은 반드시 atropine 1 mg을 최대 3 mg까지 투여한 뒤 즉시 경피 pacing으로 교정한다.
2. 맥박이 있으므로 산소와 재가온을 하지 않고 체온이 자연 회복될 때까지 관찰한다.
3. 부드럽게 다루고 젖은 옷을 제거·단열한 뒤 active rewarming, warmed oxygen/IV fluid, 원인 평가를 시행하며 심정지 시 CPR/defib와 적극 재가온을 병행한다. **✔ 정답**
4. 심박수가 느리므로 즉시 동기화 전기충격을 시행하고 재가온은 ROSC 이후로 미룬다.
5. 저체온 환자는 약물 반응이 떨어지므로 맥박이 사라져도 CPR은 체온이 35℃가 될 때까지 보류한다.

**정답: 3**

## 해설

정답은 3번입니다. 중증 저체온에서 맥박이 있는 서맥은 저체온의 생리적 반응일 수 있습니다. 환자를 부드럽게 다루고 젖은 옷을 제거·단열하며 active external/internal rewarming, warmed oxygen, warmed IV fluid, 저혈당·전해질·외상 등 동반 원인 평가를 시행합니다. 무맥성 리듬으로 악화되면 CPR과 제세동을 시행하되, 적극 재가온과 ECMO 가능성 평가를 병행해야 합니다.

## 심화 해설

ACLS 판단 이 환자는 중심체온 27.8℃의 중증 저체온이며 맥박은 있다. 서맥은 저체온에서 흔한 생리적 반응일 수 있으므로, 일반 서맥 알고리즘처럼 atropine과 pacing을 즉시 밀어붙이는 것보다 재가온과 추가 열손실 방지가 우선이다.

**초기 우선순위**
환자를 부드럽게 다루고 젖은 옷을 제거한 뒤 단열한다. 불필요한 움직임은 차가운 심근의 irritability를 높여 VF를 유발할 수 있다. ABC를 평가하고 산소를 공급하며, 저혈당·전해질·외상·감염·약물 등 동반 원인을 확인한다.

**재가온 전략**
중등도-중증 저체온에서는 active external rewarming이 필요하고, 상황에 따라 warm humidified oxygen, warmed IV saline, 체강 lavage, 혈액투석, cardiopulmonary bypass 또는 VA-ECMO 같은 active internal/extracorporeal rewarming을 고려한다. 혈역학이 불안정하거나 심정지이면 ECMO 가능 병원과 조기 협의한다.

**ACLS 연결**
맥박이 사라지면 CPR을 시작하고 제세동 가능 리듬은 defibrillation을 시행한다. 다만 저체온에서는 약물 반응과 제세동 반응이 떨어질 수 있어 재가온을 resuscitation의 핵심 치료로 병행해야 한다. “따뜻해질 때까지 죽은 것이 아니다”라는 원칙은, 적절한 재가온 전 조기 포기를 피하라는 뜻이지 CPR이나 산소 공급을 미루라는 뜻은 아니다.

| 상황 | 판단 | 실행 |
| --- | --- | --- |
| 맥박 있는 중증 저체온 서맥 | 저체온 생리 반응 가능 | 부드러운 처치, 단열, active rewarming |
| 저혈당/외상/감염 동반 | 가역 원인 악화 | 동시 평가와 교정 |
| 무맥성 리듬 | 저체온 심정지 | CPR/defib + 적극 재가온/ECMO 협의 |

## 임상 시나리오

ACLS v2-241 severe hypothermia bradycardia rewarming and ACLS timing strategy. EKG render: pages/ecgtest.php?embed=1&rhythm=sinus_brady. No separate academic image. Teaching key: core temperature 27.8 C, pulse present, severe hypothermia bradycardia, gentle handling, remove wet clothing, insulation, active external/internal rewarming, warmed oxygen and IV fluids, evaluate glucose/electrolytes/trauma, CPR/defib plus rewarming if arrest.

## 핵심 개념

- **Severe hypothermia** — 중심체온이 28℃ 미만인 저체온입니다. 의식저하, 저혈압, 서맥, 부정맥, 심정지로 진행할 수 있습니다.
- **Active rewarming** — 외부 가온 장치, warmed oxygen, warmed IV fluid, 체강 lavage, 혈액투석, ECMO 등으로 체온을 적극적으로 올리는 치료입니다.
- **Gentle handling** — 중등도-중증 저체온 환자를 불필요하게 움직이지 않고 조심스럽게 다루는 원칙입니다. 차가운 심근의 부정맥 유발을 줄이기 위함입니다.
- **Osborn wave** — 저체온에서 보일 수 있는 J wave입니다. 모든 환자에게 나타나는 것은 아니지만 저체온 ECG 단서가 될 수 있습니다.
- **Extracorporeal rewarming** — Cardiopulmonary bypass 또는 VA-ECMO 등으로 혈액을 외부에서 가온하며 순환 보조를 제공하는 방법입니다. 심정지나 불안정 중증 저체온에서 고려합니다.

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