# 32세 남성이 플라스틱과 합성섬유가 타던 폐쇄공간 화재 현장에서 구조되었다. 얼굴과 구강에 그을음이 있고 의식은 혼미하다. 혈압은 78/44 mmHg, 맥박은 132회/분, 호흡은 빠르고 얕다. ABGA에서 대사성 산증이 있으며 lactate는 13 mmol/L이다. 100% 산소를 투여하는 동안 심전도는 다음과 같다. ACLS와 독성학 관점에서 가장 적절한 초기 처치는?

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> language: ko  
> subject: 전문소생술 중 약물 투여

## 문제

32세 남성이 플라스틱과 합성섬유가 타던 폐쇄공간 화재 현장에서 구조되었다. 얼굴과 구강에 그을음이 있고 의식은 혼미하다. 혈압은 78/44 mmHg, 맥박은 132회/분, 호흡은 빠르고 얕다. ABGA에서 대사성 산증이 있으며 lactate는 13 mmol/L이다. 100% 산소를 투여하는 동안 심전도는 다음과 같다.

ACLS와 독성학 관점에서 가장 적절한 초기 처치는?

ACLS 독성 응급: smoke inhalation cyanide poisoning에서 shock/lactic acidosis와 hydroxocobalamin 전략.

## 보기

1. Lactate 결과는 비특이적이므로 cyanide 검사가 확정될 때까지 해독제 투여를 보류한다.
2. 동성빈맥이므로 adenosine을 투여해 심박수를 낮추고 원인 평가는 이후로 미룬다.
3. 대사성 산증이므로 sodium bicarbonate만 반복 투여하고 산소와 해독제는 필요 없다.
4. Sodium nitrite를 먼저 투여해 methemoglobin을 만들고 저혈압은 경과 관찰한다.
5. 기도·호흡·순환 안정화와 100% 산소를 시행하며 cyanide가 강하게 의심되면 hydroxocobalamin을 조기 투여한다. **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

정답은 5번입니다. 폐쇄공간 화재 연기흡입, 의식저하, 저혈압, lactate 13 mmol/L는 cyanide toxicity를 강하게 시사합니다. 급성기에는 cyanide 검사 확정을 기다리지 말고 ABC 안정화, 100% 산소, 수액/vasopressor를 시행하면서 hydroxocobalamin을 조기 투여합니다. Sodium nitrite는 hypotension과 methemoglobinemia를 유발할 수 있어 연기흡입·저혈압 환자에서 불리할 수 있습니다.

## 심화 해설

ACLS 판단 폐쇄공간 화재, 그을음, 의식저하, 쇼크, 심한 젖산산증은 cyanide toxicity를 강하게 시사한다. ECG의 동성빈맥은 특정 독성 리듬이라기보다 저산소·쇼크·대사성 산증에 대한 보상 반응으로 해석한다.

**왜 cyanide인가?**
Cyanide는 cytochrome c oxidase를 억제해 세포가 산소를 사용하지 못하게 만든다. 산소가 있어도 조직 산소 이용이 막히므로 anaerobic metabolism이 증가하고 profound lactic acidosis가 나타난다. 화재 연기흡입에서는 carbon monoxide와 cyanide 독성이 같이 있을 수 있어 둘을 동시에 생각한다.

**우선 처치**
기도·호흡·순환을 즉시 안정화하고 100% 산소를 투여한다. 저혈압에는 수액과 vasopressor를 준비한다. Cyanide가 강하게 의심되면 검사 결과를 기다리지 말고 hydroxocobalamin을 조기 투여한다. Hydroxocobalamin은 cyanide와 결합해 cyanocobalamin을 만들고 소변으로 배출되도록 한다.

**피해야 할 함정**
혈중 cyanide 결과는 급성 처치에 맞춰 빨리 나오지 않는 경우가 많다. Sodium nitrite는 methemoglobinemia와 hypotension을 유발할 수 있어 연기흡입·저혈압 환자에서는 불리할 수 있다. 단순히 bicarbonate로 lactate만 교정하거나, CO 중독만 생각해 cyanide antidote를 지연하면 안 된다.

| 단서 | 의미 | 처치 |
| --- | --- | --- |
| 폐쇄공간 화재 + 그을음 | CO/cyanide 동시 위험 | 100% O2, 기도 확보 |
| Lactate 13 mmol/L | 세포 호흡 억제 의심 | hydroxocobalamin 조기 투여 |
| 저혈압/의식저하 | 중증 독성 쇼크 | 수액, vasopressor, ACLS 악화 대비 |

## 임상 시나리오

ACLS v2-239 cyanide poisoning shock hydroxocobalamin strategy. EKG render: pages/ecgtest.php?embed=1&rhythm=sinus_tach. No separate academic image. Teaching key: enclosed-space smoke inhalation, soot, altered mental status, hypotension, lactate 13 mmol/L, suspected cyanide toxicity, 100% oxygen, airway/circulation support, early hydroxocobalamin, avoid delaying for cyanide level.

## 핵심 개념

- **Cyanide toxicity** — Cyanide가 cytochrome c oxidase를 억제해 세포 산소 이용을 막는 중독입니다. 의식저하, 쇼크, 경련, 심정지와 심한 젖산산증을 유발할 수 있습니다.
- **Hydroxocobalamin** — Cyanide와 결합해 cyanocobalamin을 만들어 배출시키는 해독제입니다. 미국에서는 cyanide poisoning의 1차 해독제로 널리 사용됩니다.
- **Lactic acidosis** — Cyanide가 산화적 인산화를 막으면 혐기성 대사가 증가해 lactate가 급상승합니다. 연기흡입 후 높은 lactate는 cyanide 독성 단서입니다.
- **Smoke inhalation** — 폐쇄공간 화재 연기흡입에서는 carbon monoxide와 cyanide 독성이 동시에 생길 수 있습니다. 100% 산소와 기도 평가가 우선입니다.
- **Vasopressor** — 저혈압 쇼크에서 혈압과 장기 관류를 유지하기 위한 약물입니다. Cyanide 독성 쇼크에서는 수액과 함께 조기에 필요할 수 있습니다.

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