# 34세 여성이 의식저하와 경련 후 상태로 응급실에 도착했다. 가족은 빈 amitriptyline 병을 발견했다고 한다. 혈압은 84/48 mmHg, 맥박은 128회/분, 피부는 건조하고 동공은 확장되어 있다. 12유도 심전도에서 QRS는 160 ms로 넓어져 있다. ACLS와 독성학 관점에서 가장 적절한 초기 처치는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=437560  
> language: ko  
> subject: 전문소생술 중 약물 투여

## 문제

34세 여성이 의식저하와 경련 후 상태로 응급실에 도착했다. 가족은 빈 amitriptyline 병을 발견했다고 한다. 혈압은 84/48 mmHg, 맥박은 128회/분, 피부는 건조하고 동공은 확장되어 있다. 12유도 심전도에서 QRS는 160 ms로 넓어져 있다.

ACLS와 독성학 관점에서 가장 적절한 초기 처치는?

ACLS 독성 응급: TCA/sodium-channel blocker 독성의 wide QRS와 sodium bicarbonate 전략.

## 보기

1. Adenosine을 투여해 wide QRS 리듬을 감별하고, 반응이 없으면 귀가 관찰한다.
2. Procainamide 또는 flecainide를 투여해 QRS widening을 줄인다.
3. 항콜린 증상을 되돌리기 위해 physostigmine을 우선 투여한다.
4. 혈중 TCA 농도 결과가 나올 때까지 activated charcoal만 투여하고 심전도 치료는 보류한다.
5. 기도·순환을 안정화하며 IV sodium bicarbonate bolus를 투여하고 경련은 benzodiazepine으로 치료한다. **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

정답은 5번입니다. TCA/sodium-channel blocker 독성에서 QRS widening, 저혈압, 경련은 중증 신호입니다. 기도·호흡·순환 안정화와 지속 모니터링을 하면서 IV sodium bicarbonate bolus를 투여해 QRS를 좁히고 혈역학을 개선해야 합니다. 경련은 benzodiazepine으로 치료합니다. Class I 항부정맥제와 physostigmine은 악화 위험 때문에 피합니다.

## 심화 해설

ACLS 판단 이 사례는 단순 wide-QRS tachycardia가 아니라 TCA 과량복용에 의한 sodium-channel blocker toxicity를 먼저 의심해야 한다. QRS 160 ms, 저혈압, 경련 병력이 있어 심실성 부정맥과 심정지 위험이 높다.

**ECG 단서**
TCA 독성은 빠른 나트륨 통로 차단으로 심근 전도 속도를 늦추며 QRS prolongation을 만든다. QRS가 100 ms를 넘으면 경련 위험, 160 ms 이상이면 ventricular arrhythmia 위험이 커진다고 본다. IVCD처럼 넓어진 QRS를 단순 전도장애로만 보지 말고 약물 독성과 연결해야 한다.

**우선 처치**
기도·호흡·순환을 안정화하고 지속 심전도 모니터링을 시행한다. QRS widening, 저혈압, 경련이 있으면 IV sodium bicarbonate bolus를 투여해 QRS를 좁히고 혈역학을 개선하는 것이 핵심이다. 경련은 benzodiazepine으로 치료하고, 저혈압이 지속되면 수액과 norepinephrine 같은 혈관수축제를 고려한다.

**피해야 할 선택**
Procainamide, flecainide 같은 class I 항부정맥제는 sodium-channel blockade를 악화시킬 수 있다. Physostigmine은 TCA 독성에서 경련과 심장독성을 악화시킬 수 있어 피한다. 혈중 TCA 농도는 급성 위험도를 잘 대변하지 않으므로 치료를 지연시키면 안 된다.

| 단서 | 의미 | 처치 |
| --- | --- | --- |
| QRS 160 ms | 심실성 부정맥 고위험 | Sodium bicarbonate bolus |
| 경련 | 중증 TCA 독성 | Benzodiazepine, 산증 방지 |
| 저혈압 | 심근억제/혈관확장 | 수액, bicarbonate, 필요 시 norepinephrine |

## 임상 시나리오

ACLS v2-234 sodium-channel blocker overdose wide-QRS sodium bicarbonate strategy. EKG render: pages/ecg12test.php?embed=1&scenario=ivcd. No separate academic image. Teaching key: TCA/sodium-channel blocker toxicity, QRS 160 ms, hypotension and seizure risk, IV sodium bicarbonate bolus, avoid class I antiarrhythmics and physostigmine.

## 핵심 개념

- **Sodium-channel blocker toxicity** — 심근 나트륨 통로가 차단되어 전도가 느려지는 독성입니다. TCA, 일부 항부정맥제, cocaine 등에서 QRS widening이 나타날 수 있습니다.
- **Tricyclic antidepressant toxicity** — TCA 과량복용으로 항콜린 증상, 경련, 저혈압, QRS/QT 연장, 심실성 부정맥이 생길 수 있는 중증 독성입니다.
- **QRS widening** — 심실 탈분극 시간이 길어진 소견입니다. TCA 독성에서는 QRS >100 ms가 경련 위험, >160 ms가 부정맥 위험과 관련됩니다.
- **Sodium bicarbonate** — TCA/sodium-channel blocker 독성에서 QRS widening, 저혈압, 경련이 있을 때 사용하는 핵심 치료입니다. QRS narrowing과 혈역학 개선을 목표로 합니다.
- **Benzodiazepine** — 독성 관련 경련의 1차 치료로 사용합니다. TCA 독성에서는 경련과 산증을 줄여 심장독성 악화를 막는 데 중요합니다.

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