# 72세 남자가 투석을 이틀 연속 받지 못한 뒤 전신 쇠약감과 어지럼을 호소하며 응급실에 도착했다. 혈압 92/58 mmHg, 맥박 42회/분, SpO2 96%이며 의식은 졸리지만 지시에 반응한다. 모니터에서는 서맥과 넓어진 QRS가 보이고, 초기 12유도 ECG는 아래와 같다. 12유도 ECG 렌더링: severe hyperkalemia, sine-wave tendencyACLS 초기 대응으로 가장 적절한 것은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=437556  
> language: ko  
> subject: 전문소생술 중 약물 투여

## 문제

72세 남자가 투석을 이틀 연속 받지 못한 뒤 전신 쇠약감과 어지럼을 호소하며 응급실에 도착했다. 혈압 92/58 mmHg, 맥박 42회/분, SpO2 96%이며 의식은 졸리지만 지시에 반응한다. 모니터에서는 서맥과 넓어진 QRS가 보이고, 초기 12유도 ECG는 아래와 같다.
12유도 ECG 렌더링: severe hyperkalemia, sine-wave tendencyACLS 초기 대응으로 가장 적절한 것은?

## 보기

1. 혈청 potassium 결과가 확정될 때까지 calcium 투여를 보류하고 12유도 ECG만 반복한다.
2. cardiac monitor와 IV/IO 접근을 확보하고 IV calcium을 즉시 투여한 뒤, insulin-dextrose 등 K shift와 응급 투석 준비를 병행한다. **✔ 정답**
3. 넓은 QRS는 불안정 빈맥으로 간주하여 우선 동기화 전기충격을 시행한다.
4. QRS가 넓으므로 amiodarone을 먼저 투여하고 potassium 교정은 이후로 미룬다.
5. insulin-dextrose만 투여하면 충분하므로 calcium은 심정지가 발생한 뒤 사용한다.

**정답: 2**

## 해설

P파 소실, QRS-T 융합, 사인파 경향은 심정지 전 단계의 중증 고칼륨혈증으로 보아야 한다. 혈청 K 결과를 기다리지 말고 cardiac monitor와 IV/IO 확보 후 IV calcium을 즉시 투여하고, insulin-dextrose 등 K shift와 응급 투석 준비를 병행한다.

## 심화 해설

**핵심 개념 분석**
이 문제는 중증 고칼륨혈증(severe hyperkalemia)에서 ECG가 사인파(sine-wave) 경향으로 진행할 때 ACLS 약물 우선순위를 묻는다. P파가 사라지고 QRS와 T파가 넓게 융합되면 심근 전도계가 매우 불안정한 상태이며, 곧 VF/무수축/PEA로 악화될 수 있다.
**정답 근거**
투석 누락, 서맥, 저혈압, 넓은 QRS, 사인파 경향은 검사 결과를 기다릴 수 없는 고칼륨혈증 응급상황이다. 가장 먼저 심전도 모니터링과 IV/IO 접근을 확보하고 IV calcium을 투여해 심근막을 안정화한다. calcium은 혈청 K를 낮추지는 않지만, 치명적 부정맥으로 진행하는 시간을 벌어 준다.
**후속 처치**
calcium 투여 후에도 QRS widening이 지속되면 반복 투여를 고려한다. 동시에 insulin-dextrose, beta-agonist, 산증이 있으면 bicarbonate를 고려해 potassium을 세포 내로 이동시키고, 투석 환자에서는 응급 혈액투석 준비를 즉시 진행한다. 심정지로 진행하면 ACLS cardiac arrest 알고리즘을 수행하면서 reversible cause인 hyperkalemia 교정을 병행한다.
**오답 분석**
① 사인파 경향의 고칼륨혈증은 혈청 K 결과를 기다리면 안 된다. ③ 동기화 전기충격은 불안정 빈맥 처치이며, 이 사례의 핵심은 서맥성 전도장애와 고칼륨혈증 안정화이다. ④ amiodarone은 고칼륨혈증 전도장애를 해결하지 못한다. ⑤ insulin-dextrose는 K를 이동시키지만 심근막 안정화가 지연되므로 ECG 변화가 있는 중증 고칼륨혈증에서 calcium을 생략하면 안 된다.

## 임상 시나리오

ACLS v2-230 severe hyperkalemia sine-wave calcium-first strategy. EKG render: pages/ecg12test.php?embed=1&scenario=hyperksevere. No separate academic image. Teaching point: severe hyperkalemia with sine-wave tendency is peri-arrest; give IV calcium immediately for membrane stabilization, repeat if ECG remains wide, start potassium shifting and definitive elimination such as emergent dialysis, and run ACLS arrest algorithm if deterioration occurs.

## 핵심 개념

- **Sine-wave ECG** — 중증 고칼륨혈증에서 P파가 소실되고 QRS와 T파가 융합되어 사인파처럼 보이는 심정지 전 단계 ECG 양상이다.
- **IV calcium** — 고칼륨혈증 ECG 변화가 있을 때 심근막을 안정화해 치명적 부정맥 위험을 줄이는 초기 치료이다.
- **Insulin-dextrose** — insulin으로 potassium을 세포 내로 이동시키고 dextrose로 저혈당을 예방하는 K shift 치료이다.
- **Emergent dialysis** — 투석 환자나 불응성 중증 고칼륨혈증에서 potassium을 체외로 제거하는 결정적 치료이다.
- **Peri-arrest hyperkalemia** — 심정지 직전으로 악화될 수 있는 고칼륨혈증 상태로, ACLS 알고리즘과 원인 교정을 동시에 진행해야 한다.

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