# 48세 남성이 5년 전 당뇨병 진단을 받았으나 관리가 불충분하여 최근 당뇨병성신증으로 진행되었다. 현재 혈청 크레아티닌 3.2 mg/dL, 혈청 칼륨 5.9 mEq/L, 혈청 인 5.8 mg/dL이다. 이 환자의 식이 관리로 옳은 것은?

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> subject: 충북대병원 전공 필기 모의고사 2회

## 문제

48세 남성이 5년 전 당뇨병 진단을 받았으나 관리가 불충분하여 최근 당뇨병성신증으로 진행되었다. 현재 혈청 크레아티닌 3.2 mg/dL, 혈청 칼륨 5.9 mEq/L, 혈청 인 5.8 mg/dL이다. 이 환자의 식이 관리로 옳은 것은?

## 보기

1. 인공감미료 무제한 섭취
2. 고칼로리 식이로 체중 증가 유도
3. 염분 무제한 섭취 허용
4. 단백질을 정상 권장량(1.0 g/kg/day)으로 섭취
5. 칼륨 제한(1,500~2,000 mg/day) 및 인 제한(800~1,000 mg/day) **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

만성신부전 환자는 신기능 저하로 인해 칼륨과 인의 배설이 감소되므로 식이 제한이 필수적이다. 칼륨은 1,500~2,000 mg/day, 인은 800~1,000 mg/day로 제한해야 한다. 단백질도 신부전 정도에 따라 0.6~0.8 g/kg/day로 제한하며 염분도 제한해야 한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 당뇨병성신증(Diabetic Nephropathy)으로 진행된 만성콩팥병(CKD, Chronic Kidney Disease) 환자의 식이 관리 원칙을 묻고 있어요. 환자의 검사 결과를 보면 혈청 크레아티닌(Serum Creatinine)이 3.2 mg/dL, 혈청 칼륨(Serum Potassium)이 5.9 mEq/L, 혈청 인(Serum Phosphorus)이 5.8 mg/dL로 모두 상승되어 있어요. 이는 콩팥의 여과 기능(GFR)이 크게 저하되어 전해질 배설 능력이 떨어졌다는 명확한 신호예요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 핵심! 콩팥 기능이 저하된 만성콩팥병(CKD) 환자는 사구체 여과율(GFR) 감소로 인해 칼륨(K+), 인(P), 요소질소(BUN) 등이 체내에 축적돼요. 따라서 신대체요법(RRT, Renal Replacement Therapy) 전 단계에서는 반드시 약물 치료와 함께 엄격한 식이 조절이 병행되어야 합니다. 특히 고칼륨혈증(Hyperkalemia)은 심장 부정맥을 유발해 생명을 위협할 수 있으므로 식이 관리에서 최우선으로 고려해야 해요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: ⑤번이 정답이에요. 콩팥 기능 저하 시 칼륨과 인의 배설이 현저히 감소하므로, 일반적으로 칼륨은 1,500~2,000 mg/day, 인은 800~1,000 mg/day로 제한합니다. 이 환자의 혈청 칼륨(5.9 mEq/L)과 인(5.8 mg/dL) 수치는 모두 정상 범위를 초과한 상태이므로, 즉시 이러한 식이 제한을 적용하여 심장 독성과 신성 골이영양증을 예방해야 해요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
① 혼동 주의! 인공감미료 무제한 섭취는 옳지 않아요. 만성콩팥병 환자는 신기능 저하로 인공감미료(아스파탐, 사카린 등)의 대사 산물이 축적될 위험이 있으며, 일부 인공감미료는 인 함량이 높을 수 있어 제한이 필요해요.
② 고칼로리 식이로 체중 증가를 유도하는 것은 오히려 비만과 대사 증후군을 악화시켜 콩팥병 진행을 촉진할 수 있어요. 충분한 열량을 공급하되 적정 체중을 유지하는 것이 중요하며, 주로 복합 탄수화물과 건강한 지방을 통해 에너지를 공급해요.
③ 혼동 주의! 콩팥 기능 저하 시 나트륨 배설도 감소하여 체액 저류, 고혈압, 부종이 악화되므로 염분은 반드시 제한(보통 2,000 mg/day 이하)해야 해요. 무제한 섭취는 절대 허용되지 않아요.
④ 단백질을 정상 권장량(1.0 g/kg/day)으로 섭취하는 것은 CKD 3~4기 환자에게는 과도해요. 단백질 대사 산물인 요소질소가 축적되어 요독 증상을 악화시키므로, 투석 전 만성콩팥병 환자는 보통 0.6~0.8 g/kg/day로 단백질을 제한해야 합니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 당뇨병성신증(Diabetic Nephropathy)은 말기신부전(ESRD)의 가장 흔한 원인이에요. 미세알부민뇨(Microalbuminuria) 단계에서 발견하여 안지오텐신 전환효소 억제제(ACEi)나 안지오텐신 수용체 차단제(ARB)를 사용하면 진행을 늦출 수 있어요. 식이 관리와 함께 혈당 조절(HbA1c < 7.0%), 혈압 조절(< 130/80 mmHg)이 반드시 동반되어야 합니다.
개념 정리
**CKD 식이 관리 핵심 요약**: 단백질 제한(0.6~0.8 g/kg/day, 투석 시 1.2~1.5 g/kg/day로 증가), 칼륨 제한(1,500~2,000 mg/day), 인 제한(800~1,000 mg/day), 나트륨 제한(2,000 mg/day 미만), 수분 제한(소변량 + 500~700 mL), 충분한 열량(30~35 kcal/kg/day) 공급.
한눈에 비교!

| 구분 | 투석 전 CKD(3~4기) | 혈액투석(HD) 환자 | 복막투석(PD) 환자 |
| --- | --- | --- | --- |
| 단백질 | 0.6~0.8 g/kg/day (제한) | 1.2~1.5 g/kg/day (증가) | 1.2~1.5 g/kg/day (증가) |
| 칼륨 | 1,500~2,000 mg/day (엄격 제한) | 2,000~2,500 mg/day (중등도 제한) | 보통 제한 적음 (투석액으로 배설) |
| 인 | 800~1,000 mg/day (제한) | 800~1,000 mg/day (제한, 인결합제 복용) | 800~1,000 mg/day (제한, 인결합제 복용) |
| 수분 | 소변량 + 500~700 mL | 소변량 + 500~700 mL (엄격) | 소변량 + 500~700 mL (덜 엄격) |

병태생리 포인트
핵심! 네프론(Nephron) 손상으로 사구체 여과율(GFR)이 감소하면 칼륨과 인을 비롯한 전해질과 대사 산물이 체내에 축적돼요. 고칼륨혈증(Hyperkalemia)은 심근 세포의 안정막 전위를 감소시켜 심실세동(V-fib)과 심정지(Cardiac arrest)를 유발할 수 있어요. 고인산혈증(Hyperphosphatemia)은 부갑상샘 호르몬(PTH) 분비를 자극하여 이차성 부갑상샘 기능항진증(Secondary hyperparathyroidism)과 신성 골이영양증(Renal osteodystrophy)을 초래해요.
암기 팁
만성콩팥병 식이 제한의 핵심을 **"칼·인·나·단·수"**로 기억하세요! 칼륨, 인, 나트륨, 단백질, 수분을 제한하는 거예요. 그리고 투석을 시작하면 단백질 손실이 많아지므로 단백질 섭취는 "제한"에서 "권장"으로 정책이 바뀐다는 점도 꼭 기억하세요.
국시 빈출 포인트
이 주제는 매년 성인간호학에서 높은 빈도로 출제되는 최우선 순위 개념이에요. 특히 검사 수치(크레아티닌, 칼륨, 인, GFR)를 제시하고 이에 맞는 식이 교육 내용을 고르는 문제가 많아요. 각 전해질 수치의 정상 범위와 제한 목표치를 반드시 암기해야 하고, CKD 단계별(1~5기) 식이 차이와 투석 전후 차이를 묻는 문제도 자주 나와요.
기출 변형 주의!
같은 개념을 응용하여 "고칼륨혈증이 있는 환자가 먹어도 되는 음식을 고르시오"와 같은 형태로 출제될 수 있어요. 칼륨이 높은 음식(바나나, 오렌지, 감자, 토마토, 녹황색 채소)과 낮은 음식(사과, 포도, 배, 흰쌀밥, 오이)을 구분하는 것도 시험에 자주 나오니 함께 준비하세요.

## 임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**: 48세 남성 환자가 내원하여 "최근 몸이 붓고 소변에 거품이 많아요"라고 호소합니다. 진료 후 당뇨병성신증에 의한 만성콩팥병 4기(GFR 20~25 mL/min)로 진단되고, 혈청 칼륨 5.9 mEq/L, 혈청 인 5.8 mg/dL로 확인되었어요. 의사는 투석 전 단계의 적극적인 식이 관리와 약물 치료를 지시했어요. 담당 간호사로서 환자에게 안전한 식이 교육을 제공해야 하는 상황이에요.

**간호 중재 전략 (Nursing Intervention)**:
**① 사정(Assessment)**: 환자의 평소 식습관을 면밀히 사정해요. 하루 칼륨 섭취량, 인 섭취량(가공식품, 탄산음료, 유제품 섭취 빈도), 염분 섭취 정도(국, 찌개, 김치 섭취량), 단백질 섭취 패턴(육류, 생선, 콩류 섭취량)을 24시간 회상법으로 파악하고, 최근 체중 변화와 부종(Edema) 정도를 사정해요. 핵심! 혈청 칼륨 수치가 6.0 mEq/L를 초과하면 심전도(ECG) 모니터링을 즉시 시행하고 의사에게 보고해야 해요.
**② 간호 진단(Nursing Diagnosis)**: "신기능 저하와 관련된 전해질 불균형 위험성(Risk for Electrolyte Imbalance)" 또는 "질병 관리에 대한 지식 부족과 관련된 비효과적 건강 유지(Ineffective Health Maintenance)"를 우선적으로 고려해요.
**③ 수행(Implementation)**: 핵심! 환자와 보호자에게 칼륨 제한(1,500~2,000 mg/day)의 필요성을 설명하고, 칼륨이 많은 음식(바나나, 오렌지, 감자, 토마토, 시금치, 고구마) 목록을 제공하며 피하도록 교육해요. 채소는 잘게 썰어 물에 우려내 조리하면 칼륨을 줄일 수 있다는 팁도 알려줘요. 인 제한(800~1,000 mg/day)을 위해 가공식품, 인스턴트식품, 탄산음료, 견과류, 유제품의 과다 섭취를 제한하고, 필요시 식사 중 인결합제(Phosphate binder) 복용법을 교육해요. 저염식(하루 2,000 mg 미만)을 위해 음식 간을 싱겁게 하고 국물 섭취를 줄이도록 구체적인 방법을 제시해요. 단백질은 고품질 단백질(생선, 계란 흰자, 살코기)을 소량(0.6~0.8 g/kg/day) 섭취하도록 교육해요.
**④ 평가(Evaluation)**: 교육 후 환자가 자신의 식이 제한 원칙을 이해했는지 질문하고, 실제 식단을 구성해 보도록 하며 피드백을 제공해요. 정기적인 혈액 검사(칼륨, 인, 크레아티닌, 알부민) 결과를 추적 관찰하여 식이 관리의 효과를 평가하고, 필요시 영양사와의 협의 진료를 연결해요.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 핵심! 고칼륨혈증(>6.0 mEq/L) 시 심정지 위험이 있으므로 응급 상황을 대비해 심정지 응급 카트(Crash cart)를 가까이 비치하고, ECG 변화(T파 상승, P파 소실, QRS 확장)를 주의 깊게 관찰해야 해요. 칼륨 보존성 이뇨제(스피로노락톤 등), 안지오텐신 전환효소 억제제(ACEi), 안지오텐신 수용체 차단제(ARB)는 칼륨 수치를 더 상승시킬 수 있으므로, 투약 시 반드시 칼륨 수치를 모니터링해야 해요. 인결합제(탄산칼슘, 세벨라머 등)는 반드시 식사와 함께 복용해야 효과가 있어요. 복용 시점을 반드시 교육하세요.
간호 프로토콜

| 간호 단계 | 주요 수행 내용 |
| --- | --- |
| 초기 사정 | 혈청 전해질(특히 K+, P, Ca2+) 및 크레아티닌 수치 확인, 활력징후 및 체중 측정, 24시간 소변량 및 섭취/배설(I/O) 균형 사정, 부종 및 폐수종 청진, ECG 모니터링(고칼륨혈증 의심 시) |
| 식이 교육 | 칼륨/인/나트륨 제한 식이의 구체적 식품 목록 및 조리법 교육, 단백질 제한의 원칙과 고품질 단백질 선택법 교육, 수분 제한이 필요한 경우 구체적 섭취량 지침 제공, 인공감미료 및 가공식품 제한 교육 |
| 투약 관리 | 인결합제(식사 중 복용 필수), 칼륨 강하제(케일렉세이트 등), 이뇨제(푸로세미드 등)의 용량 및 부작용 모니터링, 빈혈 교정을 위한 조혈 호르몬제(EPO) 및 철분제 투여 |
| 응급 대처 | K+ >6.0 mEq/L 또는 ECG 변화(T파 상승) 시 즉시 의사 보고, 처방에 따라 10% 칼슘글루콘산(Calcium gluconate) 정맥주사 준비, 50% 포도당 + 인슐린(Regular insulin) 요법 또는 중탄산나트륨(NaHCO3) 투여 준비 |

선배 간호사의 한마디
"신장내과 병동에서 일하다 보면 식이 관리를 소홀히 하셨다가 칼륨 수치가 갑자기 올라 응급 투석을 해야 하는 분들을 종종 봐요. 단순히 '음식 조절하세요'가 아니라, 환자분의 평소 식습관과 문화적 배경을 이해하고 현실적으로 실천 가능한 구체적인 대안을 함께 찾아주는 게 정말 중요해요. 바나나 대신 사과를, 된장찌개 대신 맑은 국물 요리를 권해 드리면서 환자분과의 신뢰를 쌓으면 치료 효과가 훨씬 좋아져요. 국시에서도 단순 수치 암기가 아니라, '왜 이렇게 제한해야 하는지' 병태생리를 꼭 이해하고 넘어가세요. 합격의 지름길입니다!"

## 핵심 개념

- **당뇨병성신증(Diabetic Nephropathy)** — 당뇨병의 미세혈관 합병증으로, 고혈당으로 인해 신사구체가 손상되어 단백뇨, 고혈압, 신기능 저하가 진행되는 질환. 말기신부전(ESRD)의 가장 흔한 원인입니다.
- **고칼륨혈증** — 혈청 칼륨 농도가 5.0 mEq/L를 초과하는 상태. 신기능 저하, 칼륨 보존성 이뇨제 사용, 대사성 산증 등이 원인이며, 심장 부정맥과 심정지를 유발할 수 있어 응급 상황으로 간주됩니다.
- **고인산혈증** — 혈청 인 농도가 4.5 mg/dL를 초과하는 상태. 신부전으로 인 배설이 감소할 때 주로 발생하며, 이차성 부갑상샘 기능항진증과 신성 골이영양증을 유발합니다.
- **사구체 여과율(GFR, Glomerular Filtration Rate)** — 신장이 단위 시간 동안 여과하는 혈액의 양(mL/min/1.73m²). 신기능 평가의 핵심 지표로, 정상은 90 이상이며 15 미만은 말기신부전(ESRD)으로 분류합니다.
- **인결합제(Phosphate Binder)** — 식사 중 섭취한 인과 결합하여 장내 흡수를 차단하는 약물. 탄산칼슘(Calcium carbonate), 세벨라머(Sevelamer), 란탄(Lanthanum) 등이 있으며, 반드시 식사와 함께 복용해야 효과를 볼 수 있습니다.

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