# 48세 남성이 당뇨병성 케톤산증으로 응급 입원하였다. 의식이 명확하고 호흡이 깊고 빠르며(쿠스마울 호흡), 혈당이 450 mg/dL이다. 응급 치료로 투여해야 할 약물로 가장 적절한 것은?

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> subject: 충북대병원 전공 필기 모의고사 2회

## 문제

48세 남성이 당뇨병성 케톤산증으로 응급 입원하였다. 의식이 명확하고 호흡이 깊고 빠르며(쿠스마울 호흡), 혈당이 450 mg/dL이다. 응급 치료로 투여해야 할 약물로 가장 적절한 것은?

## 보기

1. 중간형 인슐린 피하 투여
2. 글루카곤 근육 주사
3. 속효성 인슐린 정맥 투여 **✔ 정답**
4. 포도당 경구 섭취
5. 경구 혈당강하제 투여

**정답: 3**

## 해설

당뇨병성 케톤산증은 생명을 위협하는 응급 상황으로 속효성 인슐린의 정맥 투여를 통해 혈당 강하와 케톤체 제거를 신속하게 이루어야 한다. 동시에 수액 투여로 탈수를 교정한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 **당뇨병성 케톤산증(DKA, Diabetic Ketoacidosis)의 응급 약물 치료 원칙**을 묻고 있어요. DKA는 절대적인 인슐린 부족으로 인해 체내에서 포도당 대신 지방을 에너지원으로 사용하면서 케톤체(Ketone bodies)가 과도하게 생성되어 심각한 대사성 산증(Metabolic acidosis)을 유발하는 생명을 위협하는 응급 상황입니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: DKA의 치료 목표는 1) 순환 혈액량 회복(수액), 2) 인슐린을 통한 혈당 강하 및 케톤체 생성 억제, 3) 전해질 불균형 교정입니다. 특히 **인슐린 치료의 핵심**은 혈당을 낮추는 것뿐만 아니라, **지방 분해를 억제하여 케톤체 생성을 중단**시키는 데 있습니다. 문제에서 혈당 450 mg/dL과 쿠스마울 호흡(Kussmaul respiration)이라는 DKA의 전형적인 증상을 제시하고 있어요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 핵심! 정답은 ③번 **속효성 인슐린(Regular insulin) 정맥 투여(IV)**입니다. DKA와 같은 응급 상황에서는 경구 투여나 피하 투여는 흡수가 불규칙하고 효과 발현이 느려 적절하지 않아요. 속효성 인슐린 정맥 투여는 즉각적인 혈중 인슐린 농도를 높여 **간에서의 포도당 생성을 억제**하고, **말초 조직의 포도당 흡수를 증가**시키며, 무엇보다 **지방 분해를 막아 케톤체 생성을 중단**시키는 효과가 빠르고 정확하게 나타나기 때문에 DKA의 일차 치료제입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
① **중간형 인슐린 피하 투여**: 혼동 주의! 중간형 인슐린(NPH)은 효과 발현이 느려 응급 상황인 DKA에 적합하지 않으며, 피하 주사는 DKA 시 말초 혈액 순환이 저하되어 흡수가 불규칙할 수 있습니다.
② **글루카곤 근육 주사**: 혼동 주의! 글루카곤(Glucagon)은 인슐린과 반대로 간에서 포도당을 방출시켜 혈당을 올리는 호르몬입니다. 저혈당(Hypoglycemia) 응급 치료에 사용하므로 DKA 환자에게 투여하면 혈당이 더욱 상승하고 케톤산증을 악화시켜 매우 위험합니다.
④ **포도당 경구 섭취**: 혈당이 450 mg/dL로 이미 심각한 고혈당 상태이므로 포도당을 투여하는 것은 절대 금기입니다. 또한 DKA 환자는 의식 저하 가능성이 있어 경구 섭취 시 흡인의 위험도 있습니다.
⑤ **경구 혈당강하제 투여**: DKA 환자는 절대적인 인슐린 부족 상태이므로 경구 혈당강하제로는 충분한 효과를 기대할 수 없습니다. 경구 약제는 효과 발현이 느리고, DKA 환자는 구역, 구토 등으로 경구 복용이 불가능할 수 있어 반드시 인슐린 주사 요법을 사용해야 합니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: DKA와 함께 반드시 시행하는 치료로 **수액 요법**이 있습니다. 초기에는 0.9% 생리식염수(Isotonic saline)를 빠르게 정맥 주입하여 탈수를 교정하고, 혈당이 약 250 mg/dL 정도로 떨어지면 5% 포도당 용액(D5W)으로 전환하여 인슐린 작용으로 인한 저혈당과 뇌부종을 예방합니다. 또한 저칼륨혈증(Hypokalemia)도 주의 깊게 관찰하고 교정해야 해요. 인슐린 투여로 칼륨이 세포 안으로 이동하면서 혈중 칼륨 수치가 급격히 떨어질 수 있기 때문입니다.

개념 정리

| 구분 | 당뇨병성 케톤산증 (DKA) | 고삼투압성 고혈당 상태 (HHS) |
| --- | --- | --- |
| 주요 병태생리 | 절대적 인슐린 부족 → 지방 분해 → 케톤체 생성 → 대사성 산증 | 상대적 인슐린 부족 → 심한 탈수와 고삼투압 |
| 환자군 | 주로 제1형 당뇨병 | 주로 제2형 당뇨병 |
| 특징 증상 | 쿠스마울 호흡(Kussmaul respiration), 과일 냄새 나는 호흡(아세톤), 복통 | 심한 탈수 증상, 신경학적 증상(의식 저하, 발작) |
| 혈당 | 보통 250-600 mg/dL | 매우 높음 (종종 600 mg/dL 이상) |
| 케톤체 | 혈액 및 소변에서 다량 검출 | 검출되지 않거나 미량 |
| 산증 | 심한 대사성 산증 | 산증 없음 |
| 인슐린 치료 | 반드시 필요 (속효성 인슐린 정맥 주입) | 수액 공급만으로도 혈당 조절 가능한 경우가 많음 |

한눈에 비교!
**인슐린 종류 비교**: DKA에는 속효성 인슐린(Regular insulin)만이 정맥 주사로 투여됩니다. 초속효성 인슐린(Lispro, Aspart)도 정맥 투여는 가능하지만, 일반적으로 Regular insulin이 표준 치료로 사용됩니다. 중간형(NPH)이나 지속형(Glargine, Detemir)은 절대 정맥 투여하지 않으며, DKA 급성기 치료에는 사용하지 않습니다.

병태생리 포인트
인슐린이 절대적으로 부족하면 세포가 포도당을 이용하지 못해 에너지 위기 상태가 됩니다. 이에 대한 보상으로 글루카곤, 코르티솔, 카테콜아민과 같은 길항 호르몬이 증가하여 지방 조직에서 유리 지방산(FFA) 방출을 촉진합니다. 유리 지방산이 간으로 이동해 불완전 산화되면서 **케톤체(아세토아세트산, 베타-하이드록시뷰티르산, 아세톤)**가 생성되고, 이 강산성 물질들이 혈중에 축적되어 대사성 산증이 발생하며, 이산화탄소를 몰아내기 위한 보상 기전으로 빠르고 깊은 **쿠스마울 호흡**이 나타나는 것입니다.

암기 팁
**DKA 인슐린 치료**: "**응**급한 **D**KA는 **R**egular **I**nsulin을 **IV**로!" (응디 R I V) 라고 연상해 보세요. 응급 상황에서는 속효성(Regular) 인슐린을 정맥(IV)으로 주입한다는 원칙을 쉽게 기억할 수 있습니다.

국시 빈출 포인트
DKA와 HHS의 감별, DKA의 유발 요인(감염, 인슐린 중단 등), 치료 중 저칼륨혈증 모니터링의 중요성은 매년 출제되는 핵심 포인트입니다. 특히 **인슐린 정맥 투여 간호** (주입 속도 조절, 혈당 시간별 체크, 저혈당 증상 관찰)는 임상과 직결되어 출제 빈도가 매우 높습니다.

기출 변형 주의!
"혈당이 450 mg/dL인 DKA 환자에게 0.9% 생리식염수와 함께 투여해야 할 것은?" 또는 "DKA 환자에게 속효성 인슐린 정맥 주입 중 가장 먼저 사정해야 할 것은?"과 같은 형태로 변형될 수 있습니다. 치료 중 혈당이 250 mg/dL 이하로 떨어지면 수액을 **5% 포도당 용액(D5W)**으로 전환하는 근거도 반드시 함께 학습해야 합니다.

## 임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**: 응급실에 48세 김 씨가 심한 구역질과 복통, 그리고 "숨이 마시는 듯이 깊게 쉬어져요"라고 호소하며 실려 왔습니다. 혈당 측정기로 확인한 혈당이 "High"로 표시되고, 정맥혈 검사 결과 혈당 450 mg/dL, pH 7.1, 중탄산염(HCO3-) 10 mEq/L로 확인됩니다. 당신은 즉시 DKA를 의심하고 환자를 침상에 눕히며 의사에게 보고합니다. 환자는 의식이 있어 대화가 가능하지만, 매우 지쳐 보입니다.

**간호 중재 전략 (Nursing Intervention)**:
1. **사정(Assessment)**: 활력징후(Vital Signs) 측정 시 빈맥, 저혈압, 그리고 쿠스마울 호흡을 관찰합니다. 호흡에서 달콤하면서도 시큼한 **아세톤 냄새(Fruity odor)**가 나는지 확인하세요. 의식 수준(LOC)과 소변량(시간당)을 지속적으로 모니터링합니다.
2. **우선순위 설정(Priority) 및 수행(Implementation)**: 핵심! 의사의 처방에 따라 **0.9% 생리식염수**를 빠르게 정맥 주입할 수 있도록 큰 직경의 IV 라인을 확보합니다. 동시에 **속효성 인슐린(Regular insulin) 정맥 주입**을 준비하고, 인슐린 주입 펌프를 이용해 시간당 정확한 용량이 투여되도록 합니다. 초기에는 보통 시간당 0.1 unit/kg 용량으로 시작하며, 혈당이 **시간당 50~75 mg/dL**씩 감소하는 것을 목표로 합니다. 너무 급격한 혈당 감소는 뇌부종의 위험을 높입니다.
3. **평가(Evaluation)**: 매 시간 혈당, 혈중 칼륨, 정맥혈 가스 분석(VBGA/ABGA) 결과를 확인하며 치료 효과를 평가합니다. 의식 변화, 두통, 서맥 등 **뇌부종(Cerebral edema)**의 징후를 면밀히 관찰합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**:
핵심! DKA 치료에서 가장 위험한 합병증 중 하나는 **저칼륨혈증(Hypokalemia)**과 **저혈당(Hypoglycemia)**입니다. 인슐린과 수액으로 인해 혈중 칼륨이 급격히 저하될 수 있으므로, 소변량이 확인되고 혈중 칼륨이 정상 범위인 것을 확인한 후에 의사 처방에 따라 수액에 칼륨을 혼합하여 투여합니다. 또한 혈당이 **250 mg/dL** 부근으로 떨어지면 반드시 수액을 5% 포도당 용액으로 전환하여 인슐린 작용에 의한 저혈당과 뇌부종을 예방해야 합니다.

간호 프로토콜

| 단계 | 중재 | 주의사항 |
| --- | --- | --- |
| 초기 1시간 | 0.9% 생리식염수 1~2 L 정맥 급속 주입 (성인 기준) | 심부전 또는 신부전 환자는 용량 조절 필요 |
| 인슐린 요법 | 속효성 인슐린 0.1 unit/kg 정맥 볼루스 후 0.1 unit/kg/hr 지속 주입 | 혈당 시간당 50~75 mg/dL 감소 목표 |
| 수액 전환 | 혈당 약 250 mg/dL 시 5% 포도당 용액(D5W)으로 전환 | 저혈당 및 뇌부종 예방이 목적 |
| 칼륨 보충 | K+ < 5.5 mEq/L이고 소변량 충분 시 수액에 칼륨 추가 | 급격한 저칼륨혈증은 치명적 부정맥 유발 가능 |

선배 간호사의 한마디
"DKA 환자를 처음 마주하면 높은 혈당과 심한 증상에 당황할 수 있어요. 하지만 침착하게 '인슐린, 수액, 전해질' 이라는 3가지 핵심 치료 원칙을 기억하세요. 우리 간호사는 의사의 처방을 정확하고 신속하게 수행하면서, 환자의 의식과 활력징후 변화를 1분 1초도 놓치지 않고 관찰하는 게 가장 중요한 역할이에요. 정확한 기록과 빠른 보고는 환자의 생명을 구하는 지름길입니다!"

## 핵심 개념

- **당뇨병성 케톤산증 (DKA, Diabetic Ketoacidosis)** — 절대적인 인슐린 부족으로 인해 지방이 과도하게 분해되어 케톤체가 축적되고 심각한 대사성 산증을 유발하는 생명을 위협하는 응급 상태입니다.
- **쿠스마울 호흡 (Kussmaul respiration)** — 대사성 산증에서 이산화탄소를 배출하여 혈중 산도를 낮추기 위한 보상 기전으로, 깊고 빠른 호흡 패턴을 말합니다. DKA의 전형적인 증상입니다.
- **속효성 인슐린 (Regular insulin)** — 짧은 시간 내에 작용을 시작하는 인슐린으로, 정맥 투여 시 즉각적인 효과를 나타내어 DKA와 같은 응급 고혈당 치료의 표준 약물로 사용됩니다.
- **케톤체 (Ketone bodies)** — 지방산이 간에서 불완전하게 산화될 때 생성되는 산성 물질(아세토아세트산, 베타-하이드록시뷰티르산, 아세톤)로, 혈중에 축적되면 대사성 산증을 유발합니다.
- **대사성 산증 (Metabolic acidosis)** — 혈중 중탄산염(HCO3-)이 감소하여 혈액 pH가 7.35 미만으로 떨어지는 상태입니다. DKA에서는 케톤체의 축적이 주요 원인입니다.

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