# 68세 남성이 상복부 통증과 검은색 대변을 주소로 내원했다. 내시경 검사에서 위 전정부에 출혈성 궤양이 확인되었고 현재 금식 중이다. 상부 위장관 출혈 환자의 간호로 옳은 것은?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=437104  
> language: ko  
> subject: 충북대병원 전공 필기 모의고사 2회

## 문제

68세 남성이 상복부 통증과 검은색 대변을 주소로 내원했다. 내시경 검사에서 위 전정부에 출혈성 궤양이 확인되었고 현재 금식 중이다. 상부 위장관 출혈 환자의 간호로 옳은 것은?

## 보기

1. 환자를 좌측와위로 유지하여 흡인을 예방한다
2. 출혈 징후를 관찰하기 위해 2시간마다 혈압을 측정한다
3. 구강 간호 시 칫솔질을 자유롭게 허용한다
4. 금식이 해제되면 즉시 죽부터 섭취하도록 교육한다
5. 비위관 삽입 후 정맥로를 통해 수액을 공급한다 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

상부 위장관 출혈 환자는 금식을 유지하고, 정맥로 확보 후 수액 치료를 시작해야 한다. 1번은 우측와위가 맞고, 2번은 부드러운 칫솔질만 허용하며, 3번은 1시간마다 측정해야 하고, 5번은 죽이 아닌 맑은 유동식부터 시작해야 한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 상부 위장관 출혈(Upper GI bleeding) 환자의 급성기 간호 중재를 묻고 있어요. 상부 위장관 출혈은 대량 출혈로 이어질 경우 저혈량성 쇼크(Hypovolemic shock)를 유발할 수 있는 응급 상황이에요. 따라서 간호사의 최우선 순위는 **혈역학적 안정성을 유지**하는 것이며, 이를 위해 충분한 정맥로(IV line)를 확보하고 수액을 공급하는 것이 가장 중요해요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**

내시경 검사에서 위 전정부(antrum)의 출혈성 궤양이 확인된 상태예요. 혈액이 위산과 반응하면 흑색변(melena)으로 나타나는데, 이는 상부 위장관 출혈의 대표적인 징후예요. 핵심! 활동성 출혈이 있는 환자는 반드시 금식(NPO) 상태를 유지해야 해요. 이는 내시경적 지혈술을 반복해야 할 가능성에 대비하고, 음식물이 출혈 부위를 자극하는 것을 막기 위해서예요. 경구 섭취가 제한되므로 정맥 주입로를 통해 수액과 약물(PPI 등)을 투여해야 합니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**

⑤번 **비위관 삽입 후 정맥로를 통해 수액을 공급한다**가 정답이에요. 비위관(NG tube) 삽입은 위 내 출혈 양상을 지속적으로 사정(커피색 잔여물 혹은 활동성 출혈)하고, 위를 감압하여 구토를 예방하기 위해 시행할 수 있어요. 무엇보다 핵심! 출혈로 인한 순환 혈액량 감소를 막기 위해 굵은 정맥로(18G 이상)를 확보하여 즉시 수액을 공급하는 것이 생명을 구하는 필수 중재예요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**

①번: 혼동 주의! 구토나 흡인 예방을 위한 체위는 **좌측와위**가 아니라 기도 유지를 위해 **측위(특히 필요 시 우측와위)** 혹은 머리를 옆으로 돌린 자세가 권장돼요. 토혈이 있을 때 기도 흡인을 막는 것이 목적이에요.

②번: 혼동 주의! 활동성 출혈이 의심되는 급성기에는 **2시간마다 혈압을 측정**하는 것만으로는 불충분해요. 최소 **1시간마다**, 혹은 **15~30분마다** 활력징후(Vital Signs)를 자주 측정하여 저혈량성 쇼크의 조기 징후(빈맥, 저혈압)를 발견해야 해요.

③번: 활동성 출혈과 금식 상태에서는 구강 간호가 매우 중요하지만, 출혈을 조장할 수 있는 딱딱한 칫솔질은 피해야 해요. 부드러운 스펀지 면봉이나 가글을 이용해 구강 점막을 자극하지 않도록 간호해야 하므로 자유로운 칫솔질은 금기예요.

④번: 금식 해제 후 식이는 **죽**이 아니라 맑은 유동식(Clear liquid diet)으로 시작해야 해요. 미음, 맑은 주스 등 위장관에 부담을 주지 않는 식이부터 단계적으로 진행하여 재출혈 여부를 확인해야 하므로 죽부터 바로 섭취하는 것은 위험해요.

개념 정리

| 분류 | 핵심 내용 |
| --- | --- |
| 우선순위 | 기도 유지(Airway) → 호흡(Breathing) → 순환(Circulation) 확보 |
| 순환 관리 | 18G 이상 굵은 정맥로 2개 확보, 생리식염수(Isotonic fluid) 빠르게 주입 |
| 사정 | 활력징후 15분~1시간 간격 측정, 토혈/흑색변 양상 및 양 기록, 비위관 배액 색깔 관찰 |
| 약물 | 프로톤펌프억제제(PPI) 정맥 주입 (위산 분비 억제로 지혈 효과 증진) |

한눈에 비교!

| 구분 | 상부 위장관 출혈 | 하부 위장관 출혈 |
| --- | --- | --- |
| 출혈 부위 | 트라이츠 인대(Treitz ligament) 상부 | 트라이츠 인대 하부 |
| 대변 색깔 | 흑색변(Melena) | 혈변(Hematochezia) |
| 주요 원인 | 소화성 궤양, 위정맥류, 위암 | 게실증, 대장암, 치핵 |

병태생리 포인트

위산이 혈액의 헤모글로빈(Hb)을 산화시켜 흑색의 헤마틴(Hematin)으로 변화시켜요. 대량 출혈 시 장 운동이 빨라지면 상부 출혈에서도 드물게 혈변이 나올 수 있어요. 출혈량이 1000mL 이상이면 빈맥, 저혈압, 쇼크 증상이 나타나요.

암기 팁

상부 위장관 출혈 급성기 간호 3원칙: **금식(위 안정), 정맥로 확보(순환 유지), 위장관 감압 및 관찰(비위관)**으로 암기하세요. "금정위" (금식, 정맥로, 위관)으로 연상하면 기억하기 쉬워요!

국시 빈출 포인트

국가고시에서는 상부 위장관 출혈 환자의 **최우선 간호 중재**를 묻는 문제가 매번 출제돼요. "가장 먼저 해야 할 것"은 반드시 정맥로 확보와 수액 공급이에요. 혈압약 복용 중인 환자가 흑색변을 호소할 때의 대처도 자주 나와요.

기출 변형 주의!

"흑색변을 보는 환자가 갑자기 혈압이 80/50mmHg로 떨어지고 맥박이 120회/분으로 상승했다. 우선 간호는?"과 같은 형태로 저혈량성 쇼크 증상과 연계하여 출제돼요. 비위관 삽입보다 정맥로 확보가 더 우선임을 기억하세요.

## 임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**

응급실에 68세 남성 환자가 내원했습니다. 보호자에 따르면 3일 전부터 어지러움을 호소했고, 오늘 아침 다량의 검은색 변을 본 후 기운이 없어 부축해서 왔다고 해요. 환자는 창백하고 식은땀을 흘리고 있으며, 혈압은 90/60mmHg, 맥박은 112회/분으로 측정되었어요. 의사는 즉시 위 내시경을 준비하라고 지시했어요.

**간호 중재 전략 (Nursing Intervention)**

**1. 사정(Assessment)**: 기도와 호흡 상태를 먼저 확인하세요. 환자의 의식 수준(LOC)이 저하되어 있다면 기도 흡인 위험이 높아요. 혈압과 맥박을 15분 간격으로 측정하고, 기립성 저혈압 유무도 확인해요. 흑색변의 양과 횟수, 혈액 검사 결과(Hb/Hct, BUN/Cr 비율)를 확인해요. 상부 위장관 출혈에서는 BUN/Cr 비율이 20:1 이상으로 상승하는 것이 특징이에요.

**2. 우선순위 설정(Priority)**: 순환 혈액량 감소로 인한 쇼크 예방이 최우선이에요. 핵심! 18G 이상의 굵은 정맥 카테터로 최소 2개의 정맥로를 확보하고, 처방된 생리식염수(0.9% Normal Saline)를 빠르게 주입하기 시작해요. 수혈을 대비하여 혈액형 검사와 교차 시험도 의뢰해요.

**3. 간호 수행(Implementation)**: 환자를 침상에 편평하게 눕히거나 필요 시 쇼크 체위(하지 거상)를 취해줘요. 구토나 토혈 시 흡인을 예방하기 위해 머리를 옆으로 돌려주세요. 금식 상태를 유지하고, 구강 건조감 호소 시 물로 헹구기만 허용해요. 비위관을 삽입했다면 위 내용물의 색깔(선홍색, 커피색, 담즙색)과 양을 정확히 기록해요.

**4. 평가(Evaluation)**: 수액 주입 후 혈압이 90/60mmHg 이상으로 안정되고 맥박이 100회 미만으로 떨어지는지 확인해요. 소변량이 30mL/hr 이상 유지되는지도 조직 관류의 중요한 지표예요.

간호 프로토콜

| 단계 | 간호 수행 | 주의사항 |
| --- | --- | --- |
| 초기 대응 | 기도 확보, 산소 2~4L/min 비강 캐뉼라 적용 | 의식 저하 시 기도 삽관 준비 |
| 정맥로 | 18G 카테터로 상지에 2개 확보, 수액 주입 | 하지 정맥류나 쇼크 상태에서는 상지가 우선 |
| 위관 | 비위관 삽입 후 위 세척(차가운 생리식염수) | 위 세척 시 출혈량과 색깔을 정확히 기록 |
| 투약 | PPI(판토프라졸 등) 80mg 정맥 볼루스 후 8mg/hr 지속 주입 | 내시경 전후 모두 지속적 PPI 투여가 표준 |

선배 간호사의 한마디

"상부 위장관 출혈 환자는 겉으로 보기에 괜찮아 보여도 내부에서는 급격히 출혈이 진행될 수 있어요. 특히 간경변 환자나 항응고제 복용 중인 환자는 더욱 위험하죠. 활력징후 사정을 게을리하지 말고, **'혈압이 떨어지기 전에 맥박이 먼저 뛴다'**는 사실을 항상 기억하세요. 당신의 신속한 정맥로 확보가 환자의 생명을 살릴 수 있습니다!"

## 핵심 개념

- **흑색변** — 상부 위장관 출혈 시 혈액이 위산과 장내 세균에 의해 분해되어 검고 타르 같은 변이 배출되는 현상. 약 60mL 이상의 출혈 시 나타나며, 철분제 복용으로 인한 흑녹색 변과 감별이 필요해요.
- **저혈량성 쇼크(Hypovolemic shock)** — 대량 출혈 등으로 순환 혈액량이 급격히 감소하여 조직 관류가 저하되는 상태. 빈맥, 저혈압, 핍뇨, 의식 저하가 나타나며, 상부 위장관 출혈 환자의 주요 사망 원인이에요.
- **비위관(NG tube, Nasogastric tube)** — 코를 통해 위까지 삽입하는 관. 위장관 출혈 환자에서 위 내용물을 흡인하여 출혈 양상을 사정하고, 위를 감압하여 구토를 예방하며, 필요 시 위 세척을 시행하기 위해 사용해요.
- **프로톤펌프억제제(PPI, Proton Pump Inhibitor)** — 위벽세포의 H+/K+ ATPase를 억제하여 위산 분비를 강력하게 차단하는 약물. 위 내 pH를 6 이상으로 높여 혈소판 응집을 촉진하고 혈전을 안정화시켜 지혈을 돕기 위해 사용해요.
- **맑은 유동식(Clear liquid diet)** — 상온에서 투명한 액체로 구성된 식이. 물, 미음, 맑은 주스, 사과 주스 등이 포함되며, 소화 효소 분비를 자극하지 않고 위장관에 부담을 주지 않아 금식 해제 후 가장 먼저 시작하는 식사예요.

## 같은 주제 문제

- [72세 남성이 만성폐쇄성폐질환으로 외래에서 추적 관찰 중이다. 최근 호흡곤란이 악화되어 입원하였으며 동맥혈가스분석 결과 pH 7.28, PaCO2 58 mmHg,…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=434818)
- [자간전증으로 진단받은 28세 임산부가 입원했다. 혈압 160/110 mmHg, 단백뇨 3+, 반사항진이 관찰된다. 입원 후 가장 우선적인 간호중재는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=437086)
- [디곡신을 투여받는 70세 남성 환자에게 투여 전 반드시 확인해야 할 항목과 투여 보류 기준으로 옳은 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=437087)
- [투석 중인 만성신부전 환자의 간호로 가장 부적절한 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=437088)
- [폐결핵으로 진단받은 35세 환자가 입원했다. 항결핵제 치료를 시작하기 위한 간호중재로 가장 적절한 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=437089)
- [당뇨병으로 치료 중인 55세 남성이 갑자기 두통, 발한, 심계항진을 호소했다. 혈당이 65 mg/dL로 측정되었다. 저혈당 상황에서 가장 적절한 간호중재는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=437090)
- [42세 남성이 혈뇨와 옆구리 통증을 주소로 내원하였다. 요검사에서 혈액 3+, 단백질 음성이고, 복부 CT에서 우측 신장에 8mm 크기의 요산 결석이 확인되었다.…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=437091)
- [55세 남성이 3개월 동안 점진적으로 악화되는 호흡곤란을 호소하며 내원하였다. 폐기능검사에서 FEV1/FVC 비율이 65%이고, 가역성이 제한적이다. 만성폐쇄성폐…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=437092)

---

More free questions: [기출문제](https://mymerci.kr/)

_학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._