# 52세 여성이 상복부 통증과 황달을 주소로 내원하였다. 혈액검사에서 총 빌리루빈 8.2 mg/dL, 직접 빌리루빈 6.5 mg/dL, AST 180 IU/L, ALT 210 IU/L, ALP 420 IU/L로 나타났다. 복부 초음파에서 총담관이 15mm로 확장되어 있고 담석이 관찰된다. 이 환자의 가장 적절한 초기 간호중재는?

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> language: ko  
> subject: 충북대병원 전공 필기 모의고사 2회

## 문제

52세 여성이 상복부 통증과 황달을 주소로 내원하였다. 혈액검사에서 총 빌리루빈 8.2 mg/dL, 직접 빌리루빈 6.5 mg/dL, AST 180 IU/L, ALT 210 IU/L, ALP 420 IU/L로 나타났다. 복부 초음파에서 총담관이 15mm로 확장되어 있고 담석이 관찰된다. 이 환자의 가장 적절한 초기 간호중재는?

## 보기

1. 담관 내 스텐트 삽입을 위한 준비
2. 금식을 유지하고 통증 조절 및 수액 보충 **✔ 정답**
3. 항생제 투여 후 퇴원 준비
4. 즉시 수술을 위한 준비 교육
5. 고지방 식이를 권장하여 담낭 자극

**정답: 2**

## 해설

담석증으로 인한 담관 폐쇄 상황에서 초기 관리는 금식, 통증 조절, 수액 보충이 우선이다. 이후 ERCP 등의 치료적 중재가 결정된다. 고지방 식이는 담낭을 자극하여 증상을 악화시킬 수 있으므로 금기이다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 담석증(Cholelithiasis)으로 인한 총담관 폐쇄(Common bile duct obstruction) 환자의 **초기 간호중재 우선순위**를 묻고 있어요. 혈액검사 결과를 먼저 해석해볼까요?

**1. 핵심 개념 분석 (Key Concept)**

환자의 혈액검사에서 총 빌리루빈 8.2 mg/dL(정상 0.2~1.2), 직접 빌리루빈 6.5 mg/dL(정상 0~0.3)로 상승한 것은 폐쇄성 황달(Obstructive jaundice)을 의미해요. 직접 빌리루빈이 총 빌리루빈의 50% 이상을 차지하면 간외 담도 폐쇄를 강력히 시사합니다.

ALP 420 IU/L(정상 30~120)의 현저한 상승도 담도 폐쇄의 특징적인 소견이고, AST 180 IU/L, ALT 210 IU/L의 경도 상승은 이차적인 간세포 손상을 반영해요. 복부 초음파에서 총담관 15mm(정상 6mm 이하) 확장과 담석이 관찰된 것은 총담관담석증(Choledocholithiasis)을 확진하는 소견입니다.

**2. 정답 근거 (Answer Rationale)**

핵심! 담관 폐쇄가 있는 환자의 **초기 간호중재**는 금식(NPO), 통증 조절, 수액 보충입니다. 담낭과 담관에 염증이 있는 상태에서 음식을 섭취하면 담낭 수축이 유발되어 통증이 악상되고, 담관 내압이 상승하여 폐쇄 증상이 심해질 수 있어요. 특히 지방이 포함된 음식은 콜레시스토키닌(Cholecystokinin, CCK) 분비를 촉진해 담낭을 강하게 수축시키므로 반드시 금식해야 합니다. 정맥 수액 공급으로 탈수를 예방하고, 처방된 진통제로 통증을 관리하는 것이 최우선 간호입니다. 이후 담도 감염 여부를 평가하고, 필요 시 내시경 역행성 담췌관조영술(ERCP, Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography) 등을 통한 치료적 중재로 이어지게 됩니다.

**3. 오답 분석 (Distractor Analysis)**

혼동 주의! ①번 담관 내 스텐트 삽입 준비: ERCP를 통한 스텐트 삽입은 담관 폐쇄의 근본적인 치료 중 하나이지만, 초기 중재로 바로 시행하지 않아요. 금식과 수액 보충으로 환자 상태를 안정화한 후, 담관염(Cholangitis) 동반 여부를 평가하고 적절한 시점에 계획됩니다. 응급 상황이 아니라면 초기 보존적 관리가 우선입니다.

③번 항생제 투여 후 퇴원 준비: 상복부 통증, 황달, 담관 확장이 있는 환자를 항생제만 투여하고 퇴원시키는 것은 매우 위험한 접근이에요. 담관염이 동반되었다면 입원 치료가 반드시 필요하고, 담관 폐쇄 자체를 해결하지 않으면 패혈증(sepsis)으로 진행할 수 있습니다.

④번 즉시 수술 준비 교육: 총담관담석증의 치료는 ERCP가 1차 선택이며, 개복 수술은 ERCP로 제거가 어렵거나 합병증이 동반된 경우에 고려해요. 초기 중재로 수술을 계획하지 않습니다.

⑤번 고지방 식이 권장: 혼동 주의! 고지방 식이는 담낭 수축을 강하게 자극하여 담석이 담관을 더 막거나 통증을 극심하게 만들 수 있어요. 담석증 환자에게 **저지방 식이가 기본**이며, 급성기에는 금식이 원칙입니다. 담낭 자극을 위해 고지방 식이를 권장하는 경우는 절대 없습니다.

**4. 연관 개념 정리 (Related Concepts)**

샤르코 3징후(Charcot's triad): 담관염(Cholangitis)이 동반되면 우상복부 통증, 황달, 고열/오한이 나타나는 3징후가 발생해요. 여기에 의식 저하와 쇼크가 더해지면 레이놀즈 5징후(Reynolds' pentad)로, 응급 담도 배액이 필요한 급성 화농성 담관염을 시사합니다. 이 환자는 아직 발열이 언급되지 않았으므로 샤르코 3징후 중 2가지만 해당하지만, 담관염으로의 진행 가능성을 항상 염두에 두어야 해요.

개념 정리

| 검사 항목 | 이 환자의 결과 | 정상 범위 | 임상적 의미 |
| --- | --- | --- | --- |
| 총 빌리루빈(TB) | 8.2 mg/dL | 0.2~1.2 mg/dL | 담즙 정체, 담도 폐쇄 |
| 직접 빌리루빈(DB) | 6.5 mg/dL | 0~0.3 mg/dL | DB/TB >50%: 폐쇄성 황달 시사 |
| ALP | 420 IU/L | 30~120 IU/L | 담도 폐쇄 시 ALP 상승 특징적 |
| AST/ALT | 180/210 IU/L | 10~40 IU/L | 이차적 간세포 손상 (경도~중등도) |

한눈에 비교!

| 구분 | 폐쇄성 황달(담석 등) | 간세포성 황달(간염 등) |
| --- | --- | --- |
| 직접 빌리루빈(DB) | 현저히 증가 (>50%) | 증가하나 TB 대비 낮을 수 있음 |
| ALP | 매우 높음 (>3~5배) | 정상 또는 경도 상승 |
| AST/ALT | 경도~중등도 상승 | 매우 높음 (>10~20배) |
| 소변 색 | 어두운 갈색(빌리루빈뇨) | 어두운 갈색 |
| 대변 색 | 회백색(담즙 배출 장애) | 정상 또는 옅은 색 |

병태생리 포인트
담석이 총담관을 막으면 담즙이 십이지장으로 배출되지 못하고 간 내에 정체돼요. 담관 내압이 상승하면서 빌리루빈이 혈중으로 역류해 황달이 발생하고, 담즙산(bile acid)이 피부에 침착되면 소양감(pruritus)이 나타납니다. 담즙 정체가 지속되면 담관 내 세균 증식으로 상행성 담관염(ascending cholangitis)이 발생할 수 있어요. ALP는 담관 상피세포에서 생성되는 효소로, 담관 폐쇄 시 합성이 촉진되어 혈중 농도가 급격히 상승합니다.

암기 팁
담석증 급성기 간호는 **"금(식)·통(증조절)·수(액)"**으로 기억하세요! "금덩어리(금·통·수)"라고 연상해도 좋아요. 그리고 폐쇄성 황달의 검사실 특징은 **"DB 높고, ALP 높고, AST/ALT는 적당히"**로 암기하세요. 간세포성 황달(급성 간염 등)은 반대로 AST/ALT가 폭발적으로 상승한다는 점을 함께 기억하면 비교 학습에 도움이 됩니다.

국시 빈출 포인트
담석증/담관염 관련 문제는 간호사 국가고시에서 **초기 간호중재 우선순위**와 **검사실 소견 해석**이 매년 출제되는 High Yield 주제예요. 특히 "우상복부 통증 + 황달 + 발열(Charcot's triad)"이라는 사례를 주고 가장 먼저 할 간호중재를 묻거나, ERCP 전후 간호, 담낭절제술 후 식이 관리(저지방 식이)를 물어보는 패턴이 빈출됩니다.

기출 변형 주의!
이 문제는 담석증의 초기 간호중재를 묻고 있지만, 같은 개념을 변형하여 "담석증 환자가 갑자기 오한과 고열(39도), 우상복부 통증, 황달이 발생했다. 의식이 혼미해지고 혈압이 80/50mmHg로 떨어졌을 때 가장 우선하는 간호중재는?"이라는 형태로 출제될 수 있어요. 이 경우는 급성 화농성 담관염(Acute suppurative cholangitis)으로 진행된 상황이므로, 수액 보충과 함께 **응급 담도 배액술(ERCP 또는 PTBD)** 준비가 최우선입니다. 초기 담석증과 합병증 동반 시의 중재 우선순위 차이를 반드시 구분해서 학습하세요.

## 임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**

"52세 여성 환자분이 응급실에 오셨어요. 명치 부위에서 오른쪽 윗배로 퍼지는 심한 통증을 호소하시고, 피부와 눈 흰자가 노랗게 변한 상태예요. 혈압 100/70mmHg, 맥박 108회/분, 체온 37.8도로 약간 상승되어 있어요. 복부 초음파에서 총담관 확장과 담석이 확인되었고, 혈액검사에서 빌리루빈과 ALP가 높게 나왔어요. 지금 가장 먼저 해야 할 간호중재는 무엇일까요?"

**간호 중재 전략 (Nursing Intervention)**

핵심! **사정(Assessment)**: 통증의 위치, 양상, 강도(NRS 0~10), 방사통 여부를 사정해요. 황달의 범위(공막, 피부)와 소양감 동반 여부도 확인하고, 발열, 오한이 있는지 관찰합니다(담관염 진행 여부 감시).

**우선순위 설정(Priority)**: 1순위는 통증 관리와 담낭/담관 자극 방지를 위한 금식 유지예요. 2순위는 정맥 수액 공급으로 수분과 전해질 균형 유지, 3순위는 담관염 진행 여부 모니터링이에요.

**간호 수행(Implementation)**: 금식(NPO)을 유지하고, 의사 처방에 따라 정맥 수액을 주입하며, 처방된 진통제(NSAIDs 또는 오피오이드)를 투여하고 30분 후 통증 재사정을 시행합니다. 지속적인 활력징후 모니터링과 함께 대변 색(회백색 변 확인)과 소변 색(어두운 갈색뇨)을 관찰해요.

**평가(Evaluation)**: 통증이 완화되었는지(NRS 4점 이하), 활력징후가 안정적인지, 새로운 증상(오한, 고열, 의식 변화)은 발생하지 않았는지 평가합니다.

간호 프로토콜
**급성 담석증/담관염 의심 환자 간호 표준 절차**

1. 금식(NPO) 유지: 음식물 섭취 시 담낭 수축으로 통증 악화 및 담석 이동 위험

2. 정맥 수액 공급: 탈수 교정 및 전해질 균형 유지 (생리식염수 또는 하트만 용액)

3. 통증 관리: 처방에 따른 진통제 투여, 통증 재사정(투여 후 30분 이내)

4. 활력징후 모니터링: 발열, 빈맥, 저혈압 등 담관염/패혈증 진행 징후 감시

5. 검사 준비: ERCP, 복부 CT 등 추가 검사 준비 및 설명

6. 소변/대변 색 관찰: 담즙 배출 상태 확인 (회백색 변, 갈색뇨)

**주의!** 모르핀(Morphine)은 오디 괄약근(Sphincter of Oddi)을 수축시켜 담관 내압을 상승시킬 수 있으므로 담도 질환 환자에게 상대적으로 덜 선호됩니다. 대신 메페리딘(Meperidine, Demerol)이나 NSAIDs가 우선 사용될 수 있어요. 단, 최신 가이드라인과 병원 정책을 확인하세요.

선배 간호사의 한마디
"담석증 환자는 응급실에서 정말 자주 만나는 케이스예요. 환자분들은 통증 때문에 정말 힘들어하시는데, 금식이 왜 필요한지 이해를 못 하시는 경우가 많아요. '담낭을 쉬게 해야 빨리 나아요'라고 쉽게 설명해드리고, 진통제로 통증을 먼저 잡아드리면 신뢰가 쌓입니다. 검사실 수치를 읽을 때 DB/TB 비율과 ALP 수치를 보면 폐쇄성인지 간세포성인지 금방 감이 오니까, 이 부분은 꼭 실무에서 활용하세요. ERCP 준비할 때 환자분이 불안해하시면 '입으로 내시경을 넣어 돌을 빼내는 시술이라 수술보다 훨씬 회복이 빨라요'라고 안심시켜드리는 것도 중요해요!"

## 핵심 개념

- **총담관담석증** — 담석이 총담관(common bile duct) 내에 존재하는 상태로, 담즙 흐름을 방해하여 폐쇄성 황달, 담관염, 췌장염을 유발할 수 있어요. 주로 ERCP로 제거하며, 내시경 괄약근 절개술(EST)을 함께 시행하기도 합니다.
- **내시경 역행성 담췌관조영술(ERCP, Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography)** — 내시경을 십이지장까지 삽입한 후 담관과 췌관에 조영제를 주입하여 영상을 얻는 진단 및 치료적 시술이에요. 담석 제거, 스텐트 삽입, 협착 확장 등이 가능하며, 시술 후 췌장염(pancreatitis)이 가장 흔한 합병증이므로 아밀라아제/리파아제 수치를 모니터링해야 합니다.
- **샤르코 3징후(Charcot's triad)** — 급성 담관염(acute cholangitis)을 시사하는 세 가지 주요 증상으로, 우상복부 통증, 황달, 발열/오한을 말해요. 이 3징후에 의식 저하와 저혈압(쇼크)이 더해지면 레이놀즈 5징후(Reynolds' pentad)로, 응급 처치가 필요한 중증 감염 상태입니다.
- **폐쇄성 황달(Obstructive jaundice)** — 담도계의 기계적 폐쇄(담석, 종양, 협착 등)로 인해 담즙이 십이지장으로 배출되지 못하고 혈중으로 역류하여 발생하는 황달이에요. 직접 빌리루빈(DB)이 현저히 증가하고(DB/TB >50%), ALP가 상승하는 것이 특징이며, 대변이 회백색으로 변하고 소변이 어두운 갈색으로 변하는 증상이 동반됩니다.
- **콜레시스토키닌(CCK, Cholecystokinin)** — 십이지장 점막에서 분비되는 호르몬으로, 지방과 단백질이 십이지장에 들어오면 분비가 촉진돼요. 담낭의 평활근을 수축시켜 담즙을 배출하게 하고, 오디 괄약근을 이완시킵니다. 담석증 환자에게 지방 섭취 시 CCK 분비로 인해 담낭 수축이 유발되어 통증이 악화될 수 있어 저지방 식이가 권장됩니다.

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