# 임종이 임박한 환자에게서 분비물 축적으로 그르렁거리는 소리(임종 천명, death rattle)가 들릴 때 적절한 간호는?

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> subject: 충북대병원 전공 필기 모의고사 4회

## 문제

임종이 임박한 환자에게서 분비물 축적으로 그르렁거리는 소리(임종 천명, death rattle)가 들릴 때 적절한 간호는?

## 보기

1. 적극적으로 깊은 흡인을 반복한다
2. 수분을 다량 공급한다
3. 앙와위로 눕혀 머리를 낮춘다
4. 측위를 취해 분비물 배출을 돕고 과도한 흡인을 자제한다 **✔ 정답**
5. 구강 섭취를 강요한다

**정답: 4**

## 해설

임종 천명 시에는 측위로 분비물 고임을 줄이고 과도한 흡인은 자극이 되므로 자제하며, 필요시 항콜린제로 분비를 줄이고 가족을 안심시킨다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 임종 간호(End-of-life care) 중에서도 **임종 천명(Death rattle)**이 나타날 때의 비약물적 중재(Non-pharmacological intervention) 원칙을 묻고 있어요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**

임종 천명(Death rattle)은 임종이 임박한 환자가 삼킴 반사가 소실되고 의식이 저하되면서 구강인두와 기관지 내에 고여 있는 분비물을 스스로 배출하지 못해 발생하는 호흡 잡음이에요. 이는 환자 본인에게 괴로움을 주기보다는 **지켜보는 가족에게 심각한 심리적 고통**을 준다는 것이 핵심이에요. 간호의 목표는 환자의 편안함을 유지하면서 가족의 불안을 경감시키는 것입니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**

핵심! 정답은 **④번 "측위를 취해 분비물 배출을 돕고 과도한 흡인을 자제한다"**예요.
임종 환자에게서 분비물이 고일 때 가장 우선적인 간호는 체위 변경(Positioning)이에요. 측위(Side-lying position)나 반복위(Semi-prone position)를 취해주면 중력의 도움으로 분비물이 기도 밖으로 자연스럽게 배출되도록 유도할 수 있어요. 또한, 깊은 흡인(Deep suctioning)은 환자에게 심한 자극과 통증을 유발하고, 오히려 분비물 생성을 증가시킬 수 있어 자제해야 합니다. 필요하다면 의사의 처방 하에 분비물을 줄여주는 항콜린제(Anticholinergics)를 투여할 수 있어요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**

혼동 주의! ①번 **적극적으로 깊은 흡인을 반복한다**는 잘못된 중재예요. 깊은 흡인은 매우 침습적이며 임종 환자에게 불필요한 고통과 조직 손상을 줄 수 있어요. 임종 간호에서는 안위를 최우선으로 하므로, 분비물 제거를 위해 반복적인 흡인을 시행하지 않습니다.
혼동 주의! ②번 **수분을 다량 공급한다**는 현실적이지 않고 오히려 해로울 수 있어요. 임종이 임박한 환자는 연하 기능이 저하되어 있어 다량의 수분 공급 시 흡인성 폐렴(Aspiration pneumonia)의 위험이 매우 높아집니다.
혼동 주의! ③번 **앙와위로 눕혀 머리를 낮춘다**는 분비물 배출을 오히려 방해하고 기도 폐쇄 위험을 높이는 자세예요. 중력을 이용해 분비물이 입 밖으로 배출되도록 머리 쪽을 약간 높이거나 옆으로 향하게 해야 합니다.
혼동 주의! ⑤번 **구강 섭취를 강요한다**는 임종 간호의 원칙에 완전히 반하는 행위예요. 임종 과정에서 식욕 부진은 자연스러운 신체 반응이며, 억지로 섭취하게 하는 것은 흡인 위험을 높이고 환자에게 큰 스트레스를 줍니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**

임종 천명 간호는 크게 **비약물적 중재**(체위 변경, 구강 간호, 가족 교육 및 지지)와 **약물적 중재**(항콜린제 투여)로 나뉘어요. 가족에게 이 소리가 환자에게 직접적인 고통을 주는 것이 아니며, 의학적으로 자연스러운 과정임을 설명하고 안심시키는 것 또한 매우 중요한 간호사의 역할입니다.

개념 정리
임종 천명(Death rattle)은 임종 24~48시간 전에 흔히 나타나는 증상이에요. 의식 저하로 인한 분비물 정체가 원인이며, 간호의 핵심은 '환자의 안위 증진'과 '가족의 심리적 지지'예요.

한눈에 비교!

| 구분 | 올바른 간호 | 잘못된 간호 |
| --- | --- | --- |
| 흡인(Suction) | 필요한 경우에만 얕은 구강 흡인, 과도한 흡인 자제 | 반복적이고 깊은 기관 내 흡인 (통증 유발) |
| 체위(Position) | 측위 또는 반복위 (중력 이용 분비물 배출) | 앙와위 (분비물 고여 기도 유지 어려움) |
| 수분/영양 | 입안이 마를 때 소량의 얼음 조각 제공 또는 구강 간호 | 수분과 음식 섭취 강요 (흡인 위험) |
| 약물 | 의사 처방 하 항콜린제 (예: 스코폴라민) 투여 | 처방 없는 약물 사용, 분비물 제거제 남용 |

병태생리 포인트
뇌기능이 저하되고 연수(Medulla oblongata)의 기능이 약해지면서 연하 반사(Swallowing reflex)와 기침 반사(Cough reflex)가 소실돼요. 이로 인해 구강과 기도에 분비물이 축적되고, 호흡 시 공기가 이 분비물을 통과하면서 그르렁거리는 소리가 발생하는 거예요.

암기 팁
**"임종 천명, 흡인은 독! 측위로 돌리고 가족 마음부터 토닥토닥."** 임종 환자에게 해로운 적극적 처치 대신, 편안함과 존엄성을 지켜주는 것이 최선의 간호임을 기억하세요.

국시 빈출 포인트
임종 간호는 매년 꾸준히 출제되는 **High Yield** 주제예요. 특히 임종 천명 외에도 **첵스토크 호흡(Cheyne-Stokes respiration)**, **통증 관리 원칙**, **사별 가족 간호** 등과 연계되어 통합적으로 출제되는 경향이 있어요.

기출 변형 주의!
같은 임종 천명 상황에서 "**가족이 가장 먼저 보일 수 있는 반응은?**" 또는 "**항콜린제 사용의 주된 목적은?**"(새로운 분비물 생성 억제) 등으로 변형 출제될 수 있으니 주의하세요.

## 임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**

호스피스 병동에서 근무하는 2년차 간호사입니다. 말기 위암으로 투병 중이신 70세 여성 환자분의 임종이 임박했어요. 의식 수준이 혼미(Stupor) 상태이고, 호흡 시 그르렁거리는 소리가 병실 밖에서도 들릴 정도로 심해졌어요. 보호자분께서 "간호사님, 어머니가 숨쉬기 너무 힘들어하시는 것 같아요. 가래를 빼주세요!"라며 불안해하십니다. 환자의 안위와 가족의 불안을 모두 해결해야 하는 상황입니다.

**간호 중재 전략 (Nursing Intervention)**

핵심! **사정(Assessment)**: 즉시 환자의 활력징후와 의식 수준을 확인하며 호흡 양상을 사정합니다. 그르렁거리는 소리가 기관 내 깊숙이 있는 것이 아니라 구강인두에서 비롯된 것인지 청진을 통해 확인합니다.

핵심! **수행(Implementation)**: 보호자에게 "선생님, 지금 환자분께서 숨이 막혀서 힘들어하시는 건 아니에요. 의식이 편안해지면서 자연스럽게 나타나는 과정이니 너무 놀라지 않으셔도 됩니다."라고 설명하며 안심시킵니다. 그 후 환자를 조심스럽게 측위(Side-lying position)로 변경해 드리고, 머리 밑에 수건을 받쳐 분비물이 흘러나오도록 합니다. 필요 시 의사에게 보고하여 항콜린제(Anticholinergics) 처방을 확인합니다.

핵심! **평가(Evaluation)**: 체위 변경 후 호흡음이 감소했는지 확인하고, 보호자의 불안이 경감되었는지 표정과 목소리를 통해 재평가합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**

핵심! 깊은 흡인은 절대 금지입니다. 흡인이 꼭 필요하다면 구강 내에 고인 분비물만 부드럽게 제거하는 정도로 충분하며, 자주 시행하지 않습니다. 억지로 입을 벌리거나 기구를 삽입하는 행위는 환자의 존엄성을 해칠 수 있어 주의해야 합니다.

간호 프로토콜
**임종 천명 간호 프로토콜**
1. **상태 사정**: 호흡음, 의식 수준, 분비물의 양과 위치 확인
2. **보호자 교육 및 지지**: 임종 천명의 기전과 예후를 설명하고, 환자가 고통스럽지 않음을 이해시킴
3. **비약물적 중재**: 측위 또는 반복위로 체위 변경, 구강 간호 제공
4. **약물적 중재 협력**: 의사 처방에 따라 항콜린제(스코폴라민 부틸브로마이드 등) 투여
5. **재평가 및 기록**: 중재 후 호흡음 변화, 가족 반응 기록

선배 간호사의 한마디
"국시에서 임종 간호를 배울 땐 '아, 아무것도 안 하는 게 간호인가?' 생각할 수도 있지만, 환자의 마지막 순간을 편안하고 존엄하게 지켜주는 것은 어떤 기술보다 숭고한 간호예요. 환자가 아닌 가족을 치료한다는 마음으로, 따뜻한 설명과 손길을 잊지 마세요. 이것이 바로 호스피스 완화의료의 핵심이랍니다."

## 핵심 개념

- **임종 천명** — 임종이 임박한 환자에게서 삼킴 반사 소실로 인해 기도 내 분비물이 축적되어 호흡 시 그르렁거리는 소리가 나는 현상
- **항콜린제** — 아세틸콜린의 작용을 차단하여 분비물 생성 억제, 평활근 이완 등을 유도하는 약물군, 임종 천명 시 분비물 감소 목적으로 사용됨
- **측위** — 환자를 옆으로 눕히는 체위, 중력을 이용하여 구강 내 분비물이 자연 배출되도록 도와 기도 유지에 효과적
- **흡인** — 기관 내 삽관된 튜브를 통해 기도 분비물을 제거하는 간호 행위, 임종 환자에게는 자극과 통증을 유발하므로 신중히 적용해야 함
- **호스피스 완화의료** — 말기 환자의 통증과 증상을 조절하고 심리적·영적 지지를 제공하여 삶의 질과 존엄성을 유지하도록 돕는 총체적 돌봄

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